美国当地时间3月11日，ARTEMIS研究结果公布，其研究结果显示，对于心肌梗死(MI)患者，降低其医疗负担，可以提高患者和医生对于MI后指南推荐用药的依从性，但并没有改善心血管不良事件的发生率。

作者：天津医科大学总医院 黄进勇 杨清

点评：天津医科大学总医院 高玉霞

研究背景

对于MI后的患者，2016ACC/AHA指南推荐至少一年内使用P2Y12受体拮抗剂(Ⅰ类);无出血高风险的患者推荐替格瑞洛或普拉格雷(Ⅱa类)。

虽然更有效的P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛等)在降低MI后患者主要不良心血管事件(MACE)方面优于氯吡格雷，并且指南Ⅱa类推荐使用比氯吡格雷更有效的P2Y12受体拮抗剂，但在美国接受治疗的MI患者中，氯吡格雷是最常用的P2Y12受体拮抗剂，而更有效的P2Y12受体拮抗剂使用率一直很低。此外，30%-60%的MI患者未完成指南推荐的1年期抗血小板治疗。患者的支付能力被认为是关键因素。

ACC2018最新公布的ARTEMIS研究，是一项针对MI后患者支付能力和实际抗血小板治疗有效性的首个大型前瞻性、多中心、随机对照的实用性研究。

研究假设

当患者的用药成本降低时，患者更有可能坚持完成指南推荐的1年期P2Y12受体拮抗剂治疗，并且患者的临床结果得到改善。

主要研究终点：1年内P2Y12受体拮抗剂治疗的依从性(持续使用无≥30天的间隔)和MACE(全因死亡、再发性心梗或卒中)。

共有美国301家医院参与研究，2015.06-2016.9期间总共纳入11001例(STEMI和NSTEMI)患者。参与研究的医院被随机分配为干预组或常规治疗组。MI患者在出院前入组，干预组6,436名患者，常规治疗组4,565名患者。患者的中位年龄为62岁，女性占31%，非白人占12%， 46%为STEMI，20%为陈旧性MI，33%有 ，90%的患者实施了PCI。

介入手术医院向患者提供在MI后一年内减免P2Y12受体拮抗剂药物费用的优惠凭证。在所有参与研究的医院中，医生都根据临床诊断来决定是否为每位患者开具氯吡格雷或替格瑞洛。所有患者都有健康保险(42%的医疗保险、9%的医疗补助和64%的私人保险)，研究设计如下(图1)：

图1 研究设计

主要研究结果

干预组患者出院时氯吡格雷使用率明显低于常规治疗组(36% vs.54.7%，p<0.0001)，下降了18.7%，而干预组患者出院时替格瑞洛使用率显著高于常规治疗组(59.6% vs.32.4%，p<0.0001)，增加了27.2%。(图2)

图2 主要研究结果

研究发现，干预组患者P2Y12受体拮抗剂过早停药率低于常规治疗组[12.96% vs.16.21%，p<0.0001，校正OR值为0.84(95%CI，0.72-0.98)]。(图3)

图3 主要研究结果

干预组和常规治疗组主要不良心血管事件(包括死亡、再发性MI和卒中)的发生率无显著差异(10.17%vs.10.63%，p=0.65)。(图4)

图4 主要研究结果

一个令人惊讶的发现是干预组有28%的患者并未使用优惠凭证。该研究进一步分析，结果显示使用了优惠凭证的干预组过早停药率明显低于常规治疗组(9.95% vs.16.21%，p<0.0001)，并且MACE事件的发生率也明显低于常规治疗组(7.49% vs.10.63%，p=0.0001)。这一结果，从另一个角度说明未使用优惠凭证MI患者的过早停药率与不良临床结果的发生率最高。

图5 主要研究结果

由于以前的研究表明患者报告的治疗依从性高于实际依从性，因此本研究人员仔细对照分析了8,360名患者的处方记录，并通过定期检测亚组中944名患者的血药浓度，来验证这些患者报告的真实性。在使用了优惠凭证的干预组，87%的患者报告称按照处方服药，常规治疗组的患者则为84%;相比之下，药房记录分析显示，使用了优惠凭证的干预组患者持续用药率为55%，而常规治疗组持续用药率为46%。在接受血液检测的患者中，使用了优惠凭证的干预组92%的患者符合标准，而常规治疗组为88%。

结论

改善MI患者的支付能力，虽然对于改善临床结局无意义，但是有助于提高医生和患者对指南推荐用药的依从性。

高玉霞主任点评

高玉霞主任医师

2016ACC/AHA指南Ⅰ类推荐MI患者至少一年内使用P2Y12受体拮抗剂抗血小板治疗。虽然替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂在降低MI后患者的主要不良心血管事件(MACE)方面优于氯吡格雷，并且指南Ⅱa类推荐使用比氯吡格雷更有效的P2Y12受体拮抗剂。但是在真实世界中，氯吡格雷是最常用的P2Y12受体拮抗剂，并且许多MI患者未完成指南推荐的双联抗血小板治疗至少1年。一方面可能是因为药物的副作用而停药，另一方面，患者的支付能力也是关键因素之一。

ARTEMIS研究，是一项针对MI后患者支付能力和实际抗血小板治疗有效性的首个大型前瞻性、多中心、随机对照的实用性研究。其研究结果显示，对于MI(MI)患者，降低其医疗负担，可以提高患者和医生对于MI后指南推荐用药的依从性，但并没有改善心血管不良事件的发生率。该研究进一步发分析了使用优惠凭证的干预组和常规治疗组之间的过早停药和主要不良心血管事件(MACE)的发生率，结果表明干预组的过早停药率明显低于常规治疗组，并且MACE事件的发生率也明显低于常规治疗组。

ARTEMIS研究从经济学角度出发，通过改善MI患者的支付能力来评估实际抗血小板治疗的有效性。研究结果证明，改善MI患者支付能力，虽然对于总体临床结局无意义，但是有助于提高医生和患者的对指南的依从性。

【作者简介】

高玉霞，医学博士，副教授，硕士生导师，天津心脏学会女性健康专业委员会常委兼秘书长。主持国家自然科学基金1项，作为主要作者参加天津市科委科研课题2项，获天津医科大学科技成果二等奖1项，发表论文20余篇。总医院国家药物临床试验机构心血管内科专业成员。医疗专业：冠心病介入和临床心血管病诊疗。

【团队介绍】

天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在筹建房颤中心和高血压中心。