典型病例

　　主诉 患者男性，75岁。因中上腹隐痛不适2个月，黑便1天就诊。

　　现病史 患者2个月前无明显诱因下出现中上腹隐痛不适，疼痛无节律性，与进食无明显关系，有时放射至后背部，伴食欲减退。今晨解柏油样黑便2次，糊状，量约600 ml，伴头晕、心悸、冷汗，查粪便隐血实验（+++）。既往冠心病、高血压、 病史，2年前行左前降支支架置入术。术后口服阿司匹林100 mg，qd，氯吡格雷75 mg，qd。

　　体检 神志清，精神萎，两肺呼吸音粗，未及明显干湿公式音，心率100 次/分，律齐，全腹软，剑突下轻压痛，无肌卫增强、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃。

　　胃镜检查示，胃体部多发溃疡伴活动性出血，停用阿司匹林及氯吡格雷，予质子泵抑制剂（PPI）、凝血酶等止血及对症治疗，消化道出血渐止，粪便隐血实验（-）。

　　出院后予PPI（奥美拉唑20 mg，bid），胃黏膜保护剂（硫糖铝混悬液1包，tid），3个月后复查胃镜示溃疡愈合。

　　老年消化性溃疡与中青年有何不同？

　　老年消化性溃疡的发病率随年龄增长而增加。国内统计数据显示，年龄>65岁人群中胃溃疡发病率为5.2%，年龄>70岁人群中胃溃疡发病率增至8.5%。

　　老年消化性溃疡的临床表现与中青年存在许多不同，其症状不典型，好发于胃体上部、胃底部，常伴有心肺疾病及肾功能减退，并发症发生率高且较严重，应引起社区全科医生的高度重视。

　　如何诊断老年消化性溃疡

　　内镜为首选确诊方法 典型节律性、周期性上腹部疼痛有助于疾病诊断，但部分溃疡患者的疼痛并不典型，故单凭症状难以确诊。老年消化性溃疡的确诊有赖于内镜检查或钡餐检查，前者为首选诊断方法。伴较严重心肺疾病者，宜接受钡餐检查。良恶性溃疡的鉴别须经病理检查明确。

　　鉴别诊断 该病须与慢性胆囊炎、胆石症及胃癌鉴别。慢性胆囊炎和胆石症患者疼痛部位多位于右上腹，可向背部放射，进食油腻食物易诱发，常伴发热、黄疸，但少数患者表现为中上腹疼痛，腹胀，常被误诊为消化性溃疡。因此对症状不典型者，须行B超等影像学检查。

　　胃癌患者在出现腹部包块、腹水等晚期症状前，根据临床表现较难以与消化性溃疡鉴别，胃镜结合病理检查是鉴别诊断最有效的方法。临床医生应注意：① 对内镜检查发现的胃溃疡患者，应常规进行活体组织病理检查，且应多个部位取活检；② 对临床和内镜检查怀疑胃癌的患者，1次活检阴性并不能排除诊断；③ 抑酸药物应用可能使癌性溃疡缩小，对这部分患者应定期行内镜检查。

　　■链接

　　消化性溃疡治疗概念的 “三次飞跃”

　　“无酸无溃疡”

　　1910年，施瓦茨（Schwarz）教授提出“无酸无溃疡”（No acid，no ulcer）概念。因此，临床上应用抑制胃酸或中和胃酸的药物治疗溃疡。很多患者的溃疡得以愈合，生活质量也大大改善，这是消化性溃疡治疗的第一次飞跃。

　　“无Hp无溃疡”

　　20世纪80年代，澳大利亚的沃伦（Warren）和马歇尔（Marshall）教授发现了胃内Hp， 并提出“无Hp无溃疡”（No Hp，no ulcer）的概念，因此根除Hp成为目前Hp阳性消化性溃疡的治疗常规，这是溃疡病治疗认识上的第二次飞跃。

　　“溃疡愈合质量”

　　尽管根除H

　　老年消化性溃疡的治疗原则

　　治疗原则 对无并发症的老年消化性溃疡患者，应首选内科治疗，治疗原则与中青年人大致相同，但应注意：① 老年人胃黏膜分泌功能和修复功能减低，因此老年消化性溃疡往往病情严重、愈合较慢和复发率较高（1年复发率高达50%以上），有学者建议，老年患者在溃疡治愈后应接受长期维持治疗；② 老年人存在重要脏器功能衰退，用药时易产生药物不良反应，因此治疗时须密切监测，及时调整用药剂量。

　　并发症的治疗 老年消化性溃疡患者若发生穿孔，应尽快手术治疗，但其死亡率（25%）高于中青年患者。对伴活动性出血患者，应首选内科治疗，包括静脉注射PPI，静滴止血药，口服凝血酶，必要时行内镜下止血。