去年发表在《美国心脏病学会(JACC)》上的两个大型观察性研究，质疑是否应该对所有第一次心脏病发作后的患者使用β受体阻滞剂。两组试验都证实，在某些临床情况下使用β受体阻滞剂相关的死亡率获益效果十分有限。研究人员强调，需要制定相关的随机临床试验来测试这些传统药物当时的有效性。

β受体阻滞剂在1980年被批准用于心肌梗塞(MI)后，基于2个大型随机临床试验-β受体阻滞剂心脏病试验(BHAT)和挪威多中心研究组试验，试验证明β受体阻滞剂代表药物可以有效减少心脏病二次发作和死亡的风险。这些药物有阻断去甲肾上腺素、降低心率、降低血压和扩张血管以改善血流动力学的效果。

1999年31个回顾性长期随机临床试验再次证实了β受体阻滞剂应用于心脏病发作后可以拯救生命的价值：服用了β受体阻滞剂的患者对比没有服用的患者群体死亡率下降了23%。

考虑到证据的重量级，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会基金会(ACCF)建议，除去有用药禁忌症之外的所有患者都应该接受β受体阻滞剂治疗作为心脏病二级预防，并且服用至少3年。

但是，β受体阻滞剂并不是被单独应用的。指南还建议同时服用其他药物来降低心脏病发作和死亡的风险。美国医生被要求在心梗后病例中使用他汀类药物，血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，抗血小板或抗凝剂。通常都会应用药物或手术进行再灌注治疗，以恢复心脏病发作后的血流动力学。

然而，由于具有里程碑意义的β受体阻滞剂相关试验早于这些新兴的治疗办法，一些研究人员开始质疑β受体阻滞剂是否仍然需要应用于所有心梗后的病例。

后他汀时代

其中一位是来自爱荷华大学流行病学和药学系的医学博士詹妮弗·罗宾逊，同时也是一项新观察性研究的合著者。

近期有临床试验证明，降脂药物非诺贝特和烟酸联合传统他汀类药物并没有增加临床获益，她开始质疑心梗后患者使用β受体阻滞剂联合其他标准化治疗的临床获益。心梗后患者使用他汀类药物联合β受体阻滞剂的临床获益还没有试验证实其作用。

作为一名内科医生，罗宾逊知道许多病人在心脏病发作后会选择服用哪些处方药作为二级预防。那些选择β受体阻滞剂而放弃他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂的患者可能是错误的选择。

为了寻找证据和答案，2008 - 2010年间，罗宾逊和同事分析了90000名因急性心梗住院的老年医疗保险受益人的数据，这些患者被使用了β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(ARB)或他汀类药物;并存活了至少6个月。

只有大约一半的患者坚持使用3种治疗方法。在为期18个月治疗记录中，那些停止服用β受体阻滞剂但持续服用他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或ARB类药物的患者群组，对比坚持使用3种治疗方法的患者群组，死亡率大致相同。相比之下，那些服用β受体阻滞剂+另外任意1种药物治疗的群组对比那些坚持使用3种药物治疗群组，死亡率更高。

罗宾逊说“研究结果表明，心梗患者服用他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或ARB类药物的情况下可能不需要再加上β受体阻滞剂，只要没有出现其他征象，如心力衰竭或心律失常。”

该研究也发现了一些潜在的危害。 或老年痴呆症患者单独服用β受体阻滞剂会增加死亡风险。

然而，罗宾逊提醒说，“在医生们改变用药方针之前，需要通过临床试验来证实这些发现。要是没有复杂的联合观察性研究，β受体阻滞剂也是一种很好的药物”她说。“但现在我要说的是，这是一种对新旧药物联合的平衡。”

心脏衰竭才用β-Blockers ?

一些专家认为，对于那些心梗后没有出现心力衰竭的患者，不一定需要β-blockers治疗。

在1980年代早期，BHAT试验-一项国家级心肺血液协会赞助的多中心随机安慰剂对照实验证实，使用β-blockers药物大约可以减少30%的死亡率。但是，据BHAT指导委员会主席Sidney Goldstein博士说，最多的死亡原因是心力衰竭。

多项大型试验证实了β受体阻滞剂对心力衰竭患者的益处。但至今没有一个大型研究证实β受体阻滞剂应用于没有心力衰竭的心梗患者的效果。

临床试验数据缺乏导致了这些建议的不确定性，有时试验结果甚至是相互矛盾的。欧洲与美国指南不同，并不推荐β-blockers作为所有心肌梗死患者的一线预防用药。

最近一些观察性研究表明，没有心力衰竭的心梗患者可能不需要β受体阻滞剂。

去年发表在JACC上的一项观察性队列研究，涉及近180000名因心脏病发作入院但没有心力衰竭或左心室收缩功能不全(LVSD)的患者，结果没有发现入院后1年使用β-blockers有临床获益。

“我们需要在不同人群中做更多的试验分析，汇聚这些数据，再回头重新评估β受体阻滞剂用药的价值,”罗宾逊说。

参考文献：

February14,2018.Do All Patients Need β-Blockers After a Heart Attack?JenniferAbbasi.Article Information.JAMA.Published online February 14, 2018. doi:10.1001/jama.2018.0107