大家对于贫血导致的心衰比较熟悉，但实际上这二者之间有着千丝万缕的互相联系，心衰本身也可以导致贫血的发生，二者互相促进、互为因果。因此，在心衰患者的管理上也要格外注意血色素那点事儿。

        贫血在心衰患者中十分常见，在2017 ACC/AHA/HFSA的心力衰竭指南更新中，被放置在了合并症的第一位，足见其重要性。

        2003年发表在《Circulation》上一项纳入12065名新发心衰患者的前瞻队列研究发现，17%的新发心衰患者合并有贫血，其中58%被诊断为慢性病贫血。同时，在这项研究中也发现合并贫血的患者预后差，两组的生存曲线如下图所示。

        Ezekowitz J A， Circulation， 2003

        近年来很多文献报道了慢性心衰合并贫血的流行病学情况，大概在10%-49%之间，总之是一个很大的患者群体。

        那么，心衰与贫血之间是怎样联系起来的呢?

        贫血→心衰：单纯贫血造成的心衰并不常见，患者往往合并着其它基础心脏疾病，如先天性心脏病、瓣膜病、冠心病等。只有当血红蛋白小于50 g/L时，单纯贫血导致心衰的比例才会大大提高。贫血所致的心衰往往呈高心排量。

        心衰→贫血： 下面我们详细介绍一下心衰导致贫血的原因。

        1. 循环细胞因子增加

        有研究表明在心衰患者中，TNF-α、IL-6、CRP、ESR、血清铁蛋白等细胞因子或炎症指标会显着升高，而这往往与慢性病贫血有关。我们上文提到过，心衰患者最常见慢性病贫血。近年来一些研究发现hepcidin(铁调素)在这个过程中起到了主要作用。贫血时铁调素分泌减少，使红细胞对铁的利用增加;但细胞因子可以诱导铁调素的分泌，是慢性病贫血的重要原因。

        Goodnough L T， Blood， 2010

        上图中我们可以看到，影响hepcidin(铁调素)分泌最主要的三个因素是铁储备、红细胞和炎症;之后铁调素则从减少转铁蛋白的分泌、减少巨噬细胞铁释放、减少食物铁的吸收等多方面抑制了红细胞的铁利用。

        2. 血液稀释

        心衰时液体潴留，红细胞与血色素相对减少，是心衰患者贫血的原因之一。

        3. 铁缺乏

        在心衰患者中由于炎症所致的血清铁蛋白升高，往往会掩盖体内铁元素缺乏的事实。我们上文提到的铁调素分泌增加可以减少铁的吸收，另外心衰所致的消化不良也是重要的原因。一些小规模研究发现，大部分心衰合并贫血的患者骨髓可染铁是明显减少甚至消失的，这与患者血清铁蛋白升高恰好相反，提示我们在这部分患者中血清铁蛋白并不能准确反映铁储备。

        4. ACEI类药物的使用

        ACEI类药物作为为数不多的可以改善心衰患者预后的药物，在心衰患者中使用十分普遍。有研究表明ACE参与Ac-SDKP(一种四肽)的代谢，而这种四肽则会显着影响骨髓红细胞生成。使用ACEI引起ACE的活性降低，Ac-SDKP蓄积，也是心衰患者贫血的重要原因。

        5. 心肾综合征

        正所谓“心肾不分家”，无论是急性还是慢性心衰都会有很大的比例合并肾功能损害，因此肾性贫血也是心衰患者贫血的原因之一。另外，骨髓灌注不足、心衰其它药物的使用也可能参与了贫血的形成。

        处理策略

        心衰与贫血互相促进，同时贫血会严重影响心衰患者的预后，因此对于心衰患者的贫血需要积极处理。

        心衰患者血清铁蛋白与体内铁储备的不匹配，提示我们并不能将一般成人铁缺乏的标准直接应用于心衰患者。

        在一般成年患者中，目前应用的铁缺乏诊断标准为：

        血清铁蛋白<15 ng/mL(妊娠期妇女<30 ng/mL);

        存在贫血，且血清铁蛋白<41 ng/mL;

        转铁蛋白饱和度<16%;

        贫血随着铁剂应用而改善;

        缺乏骨髓可染铁。

        但是，在心衰患者中铁缺乏的标准是血清铁蛋白<100 ng/mL，或者血清铁蛋白100-300n g/mL但转铁蛋白饱和度<20%。

        同时，经过FAIR-HF和CONFIRM-HF两项RCT研究发现了一个有趣的现象，无论心衰患者是否符合贫血，只要患者符合铁缺乏标准，静脉补充铁剂都有利于改善心衰症状、降低住院率。

        接下来的问题是补什么，怎么补。

        1. 口服铁剂

        并不可以。2017年发表在JAMA的一项纳入225名HFrEF(LVEF≤40%)且铁缺乏患者的RCT研究发现，口服多糖铁150mg bid与安慰剂相比，16周后患者的心衰症状与心衰标志物并没有显着差异。目前无论是欧洲ESC还是美国AHA都不推荐口服铁剂。

        2. 静脉补铁?

        正如我们上文所说，多项RCT和观察性研究都表明静脉补铁可以改善心衰症状，其中有些研究甚至表明可以改善预后。但是究竟补多少，怎么监测，目前还没有足够的证据，因此ESC和AHA的指南中并没有详细写。不过我们可以参考一下其中规模最大的FAIR-HF研究，实验组每周200 mg铁元素，当铁缺乏纠正后改为每四周200 mg铁元素。

        3. 其它造血原料?

        如果发现患者存在维生素B12或叶酸缺乏，尽管没有直接的试验证据，但仍然应该进行补充。

        4. 促红素EPO?

        不应该使用。无论ESC还是AHA的心衰指南都建议不要使用EPO，尽管目前有部分小规模研究认为使用EPO可以改善患者的心衰症状，但迄今为止最大规模的RCT研究(n=2278)RED-HF发现，使用阿法达贝泊汀(一种重组EPO)或安慰剂在住院率、心衰症状改善方面并没有显着差异，而EPO组血栓性事件的风险反而增加了。

        输血?

        在适当的情况下可以输血，但目前争论的焦点是什么时候进行输血，当血红蛋白<70-80g/L，还是<100 g/L?需要注意的是，输血导致的循环负荷增加有可能恶化患者的心衰症状，因此目前比较推崇的做法是当血红蛋白<70-80g/L时进行输血治疗。在输血方面还需要更多的研究。