今天，我们通过一例年轻高血压患者的误诊来加深一下认识。

        病例描述：

        患者，男性，16岁，汉族，主诉，发现高血压3年。在2009年，体检发现血压220/100mmHg，QD-BID降压，血压控制在170-180/110-120mmHg，在2012年因双下肢乏力当地就诊，发现血钾为1.8mmol/L，在降压和补钙后，病人出院，但血压在160/100mmHg，血钾不祥。

        同年，患者再次出现乏力就诊于我科门诊，当时血压在260/160mmHg，血钾只有1.93mmol/L，非常低。

        再次进行问诊，患者自述常常感到胸闷，胸痛，夜间憋醒，但并没有出现头昏，头痛的不适感，也没有发作性言语不利及一侧肢体无力。饮食睡眠方面没有问题，夜尿1-2次，白天尿4-5次，体重无明显变化。进而询问其家族史，母亲在40岁的时候发现高血压，服用硝苯地平缓释片100mg QD后，血压得以控制(血压在120-130/70-80mmHg)，父亲没有高血压史，无 史，无吸烟史，无饮酒史。

        相关辅助检查显示，患者入院时血压在170/120mmHg，心率为90次/分，尿酸(UA)为505.1mmol/L，肌酐(Cre)为126umol/L，血钾为2.5mmol/L。

        在常规检查阳性结果，24小时尿总蛋白定量547.6mg(50-150)，24小时尿钾测定185.8mmol(51-102)，24小时尿钠测定181.3mmol(43-220)，通过24小时尿钠可估算出患者每日摄入10.6g食盐。心脏超声检查报告显示，室间隔厚度16mm，左室舒未内径57mm，左室后壁厚度16mm，射血分数71%，提示左心增大，左室肥厚。

        因此，高度怀疑该患者为原发性醛固酮增多症。

        据数据统计，我国高血压患者已突破3亿人，也就是说每4个人中就有1个高血压患者，研究发现，10%以上的高血压人群以及20%以上的难治性高血压人群中是由原发性醛固酮增多症导致的。在临床上，原发性醛固酮增多症常常表现为高血压，低血钾，肌无力，多尿，碱血症，肾素降低及醛固酮升高。与原发性高血压患者相比，发病年龄较早，脑中风，心肌梗死发生风险更高，而且很容易发生心脑肾等靶器官损害。

        在核对了原醛症筛查中存在的可疑对象时，该患者符合以下几条：高血压伴低血钾，高血压合并睡眠呼吸暂停低通气综合征，血压水平中等程度以上升高(2级以上或难治性高血压)，早发高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管病家族史，原醛症伴高血压的一级亲属。

        基于以上检查结果及原发性醛固酮的特点，高度怀疑该患者为原发性醛固酮增多症。

        为了进一步确诊该病例，我们对患者进行了立位ARR筛查试验。结果发现，患者肾素水平升高，ARR比值均>30，于是进行卡托普利确诊试验，在卡托普利确诊试验中，ARR比值同样也是>30，但是肾上腺CT没有问题。

        如果肾上腺CT没有问题不能确定不是原发性醛固酮增多症，特发性醛固酮增多症也常常出现，最终患者确诊为特发性醛固酮增多症;继发性高血压3级(极高危)。其他的诊断跟之前诊断一样，包括左室肥厚;高血压肾损害，慢性肾病CKD3期;低钾血症。

        但是，患者治疗效果不佳，这引起了对诊断的质疑，为什么?

        确诊后，给予患者安体舒治疗，在用药前患者24h平均收缩压为166mmHg，平均舒张压为97mmHg，然而在用药一个月后，患者的24h平均收缩压依旧居高不下，24h平均舒张压也基本没什么变化，以上结果证明，此次对患者的治疗是失败的，对原醛症的诊断产生了怀疑。

        再次回顾患者的病史，低肾素、夜间多尿、反复严重低血钾、尿钾增多、肌无力、高血压3级。高血压低血钾的诊疗思路很明确，但是我们平常是否按照标准的流程进行诊断?于是，重新对低血钾高血压综合征的诊断思路进行梳理。

        在高血压低血钾肾素降低的情况下，除了原发性醛固酮增多症以外，还可能是库欣综合征，单基因高血压的综合征，Liddle’s综合征。单基因高血压很多都是由低肾素低血钾引起，由于患者血肌酐值为126umol/L，所以我们可以排除肾实质性高血压。RAS激素检查显示低肾素，故排除肾素瘤、肾动脉狭窄等，而且临床表现与库欣综合征不符，因此需进一步完善基因检测以排除“单基因高血压”疾病。

        基因检测进一步确诊

        通过基因检测技术，进行“单基因高血压”疾病的确诊。该受检样本携带SCNN1B基因P616L杂合错义突变，如下图所示：

        该患者突变来自母亲遗传，有研究证实，该突变可导致钠通道活性显著增加，是Liddle综合征致病突变。为了明确该患者家庭成员基因突变情况，于是进一步完善核心家系成员相关基因筛查。

        最后，通过基因检测诊断明确是Liddle’s综合征，终于真相大白!

        Liddle’s综合征又称为假性醛固酮增多症，显性遗传单基因高血压，临床上常常表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒、血浆醛固酮低、肾素水平低等。遗传学基础上，编码钠上皮通道PY基因序列的基因突变，导致钠通道持续活化，水钠滞留。

        确诊后，患者治疗方案调整为硝苯地平缓释片30mg qd再加上倍他乐克缓释片 47.5mg qd和阿米洛利5mg qd，治疗后复查血钾为4.2mmol/L。

        通过此病例，在对高血压低血钾做出诊断时，必须按照高血压低血钾综合征患者流程进行筛查，而且患有高血压以及低钾血症并不等于是原发性醛固酮增多症，同时，SCNN1B/SCNN1G基因检测有助于LS的确认。