2011年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次联合发布了《欧洲血脂异常管理指南》，该指南是欧洲学者第一次以指南的形式系统展现了血脂治疗最新理念，同时也是2004年修订的美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATPⅢ）补充说明后最新、影响最大的指南。本版结合《欧洲血脂异常管理指南》中所提出的要点介绍高胆固醇血症诊治思路。

　　低密度脂蛋白（LDL）颗粒小（20~27 nm），其主要功能是作为胆固醇的载体，将胆固醇运送到外周组织。LDL由极低密度脂蛋白（VLDL）转化而来。血液中的胆固醇约60%在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。

　　按危险分层指导治疗

　　既往的血脂异常管理指南，例如美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATP Ⅲ）和2007年《中国成人血脂异常防治指南》等均强调根据“血脂合适水平”指导调脂治疗。

　　但近年来，随着血脂“分层管理” 观念的普及，新发布的血脂异常管理指南，包括2009年《加拿大血脂异常防治指南》和2011年《欧洲血脂异常管理指南》均摒弃了“血脂合适水平”的描述，且《欧洲血脂异常管理指南》更强调了应根据患者心血管危险分层指导血脂干预的理念。

　　因此，对高胆固醇血症患者干预首先应考虑的并非患者的血脂水平，而是其危险度分层。

　　关注人群更广泛，治疗目标更明确

　　对于进行血脂检查的人群，《欧洲血脂异常管理指南》采用SCORE评分评估血脂异常患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）风险。

　　此外，《欧洲血脂异常管理指南》建议，合并高血压、2型188bet在线平台网址 等疾病，或有早发心血管疾病家族史等情况的人群须行血脂水平检测以评估心血管风险（图）。男性＞40岁和女性＞50岁者亦可考虑进行血脂水平检测。

　　降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在《欧洲血脂异常管理指南》中仍被作为治疗主要目标，且目标值更低、治疗更严格。该指南规定，根据患者心血管危险分层设定不同的调脂目标（表）。

　　明确干预靶点及治疗

　　《欧洲血脂异常管理指南》针对血脂干预靶点进行了更具体的描述，将LDL-C作为首要治疗靶点。该指南同时明确指出，尽管高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与心血管疾病风险相关，但目前尚不支持将其作为血脂干预靶点。此外，该指南亦并未明确推荐将HDL-C、载脂蛋白B/载脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）或非HDL-C/HDL-C比值作为治疗的目标值。

　　《欧洲血脂异常管理指南》对不同危险分层人群提出具体的调脂标准，并推荐根据患者冠心病危险分层及LDL-C水平制定合适的治疗策略。该指南强调生活方式干预是基础，包括低胆固醇饮食、适当运动、控制体重及戒烟、限酒等，并建议根据患者情况（SCORE评分及LDL-C 水平）确定药物治疗方案，他汀仍是血脂异常管理指南中推荐的首选调脂药物。

　　将患者心血管风险分层分为极高危、高危、中危及低危4个等级，除危险评分＜1且LDL-C＜100 mg/dl患者外，其余患者均须给予不同强度的临床干预，包括生活方式干预（危险评分＜5且LDL-C＜100 mg/dl），或生活方式加药物治疗联合干预。

　　针对高危或极高危人群的他汀治疗启动时间问题，该指南规定急性冠状动脉综合征患者无须考虑LDL-C水平，应立即开始他汀治疗；对于稳定性冠心病、2型188bet在线平台网址 和脑卒中患者均可考虑药物治疗，若LDL-C≥100 mg/dl则须立即开始他汀治疗。该指南的另一个重要特点是对不同患者，包括家族性血脂异常、儿童、妇女、老人、代谢综合征和188bet在线平台网址 、肾脏疾病、脑卒中等，提出更具针对性的治疗推荐。

　　病例概述

　　■链接

　　女性患者，55岁，间断前胸及后背痛2天。

　　患者2天前出现前胸及后背痛，表现为绞痛，每次持续2~3分钟可缓解，间断发作。既往有高血压和高胆固醇血症病史，仅服降压药治疗，无188bet在线平台网址 史。

　　急诊查肌钙蛋白6.537 ng/ml。心电图示，V1~V6导联T波倒置，提示急性非ST段抬高型心肌梗死。血压100/60 mmHg，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

　　入院后血脂检查示，总胆固醇（TC）7.23 mmol/L，LDL-C 4.73 mmol/L，甘油三酯（TG）2.39 mmol/L。冠状动脉造影示，左前降支近段斑块，远段100%闭塞，D2中段85%狭窄，于前降支行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗。

　　病例分析

　　诊断、危险度分层及降脂目标设定 根据患者症状、心电图及心肌标志物，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压、高胆固醇血症，风险分层极高危。该患者降脂目标为使LDL-C降至70 mg/dl以下，或在原血脂水平基础上降低50%。

　　治疗策略 根据《欧洲血脂异常管理指南》，该患者入院后应立即启动大剂量强化他汀治疗，且血运重建术前亦应大剂量强化他汀治疗。关于术后他汀治疗，目前有学者提出在术后一段时间内（1个月）应继续强化他汀治疗，可每天40 mg治疗，之后以长期他汀治疗作为二级预防。

　　但目前强化他汀治疗临床试验提供的多为西方人数据，且他汀类药物代谢存在种族差异，故中国人群强化他汀的理想剂量尚在摸索阶段。

　　该患者有高胆固醇血症史，未服用他汀，故若服用阿托伐他汀，术前40 mg可能是一个较大剂量，术后20~40 mg，并应根据LDL-C目标值调整剂量。

　　安全性问题 临床中，若患者无症状，至少服用后4周左右复查1次肝功能，以了解患者对他汀作用的个体差异，若未见异常，可延长下次复查时间（如3~6个月），同时应注意不同他汀药物的肌肉和肾脏副作用及他汀与其他药物的相互作用。