【病史】

　　62岁女性，因“突发双下肢疼痛、无力2小时”入院。

　　现病史

　　患者间断胸闷20余年，诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全。3年前间断心悸，诊断为心房颤动（房颤），发作2～3次/年，每次约1小时好转，此后服用华法林抗凝。15个月前于体外循环下行二尖瓣生物瓣置换、三尖瓣成形和外科射频消融术。术后口服华法林3个月。术后8个月心悸再发，心电图示“心房扑动”。服用“胺碘酮”、“美托洛尔”，此后反复发作，因房扑持续行导管消融术，术中标测为二尖瓣环峡部依赖房扑和三尖瓣环峡部依赖房扑，消融中止，验证峡部线双向传导阻滞。术后房颤复发，服用华法林抗凝，定期监测国际标准化比值(INR)，4月21日及5月4日测INR 2.24。因感冒，服用“头孢呋辛、鼻渊舒、金花清感”。2小时前晨起站立时感双下肢无力、剧烈疼痛来院。

　　既往史

　　高血压病史3月，无冠心病、188bet在线平台网址 史。

　　【辅助检查】

　　超声心动图

　　风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度）并二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），二尖瓣口面积1.3 cm2，左房前后径51.8 mm，LVEDD49 mm，EF51%。（外科术前）

　　【诊断】

　　风湿性心脏病
　　
　　　　二尖瓣狭窄合并关闭不全生物瓣换瓣术后

　　　　三尖瓣反流三尖瓣成形术后

　　　　房颤外科消融术后

　　心房扑动导管消融术后

　　持续性心房颤动

　　高血压病

　　【诊疗经过】

　　患者晨起站立时感双下肢无力伴剧烈疼痛，急诊查双下肢动脉无栓塞，INR5.22，予疼痛对症处理未好转。患者双下肢无力伴剧烈疼痛、会阴部感觉异常，排尿异常，至专科医院就诊。急查MRI示脊髓硬膜外血肿，压迫脊髓。3天后行血肿清除减压，术中见L2～5硬膜外血肿，清除血肿30 ml。患者后遗有双下肢肌力减退，进行康复训练。

　　【讨论】

　　根据2014年ACC房颤指南，非瓣膜病房颤是指不合并风湿性二尖瓣狭窄、未置入机械瓣或生物瓣或二尖瓣修补的房颤。该例为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全，二尖瓣生物瓣换瓣，三尖瓣成形术后，应归于瓣膜病房颤，具有长期华法林抗凝的适应证。

　　该例长期服用华法林，INR平稳，同样服药剂量连续两次INR均为2.24。患者因感冒服用“头孢呋辛、鼻渊舒、金花清感”，服药2～3天后INR5.22。广谱抗生素头孢呋辛具有增强华法林抗凝强度作用，而两种中药的复方制剂也对华法林抗凝产生影响（成分复杂，通常难以判断）。对于服用华法林的患者尽量避免服用中药，如果合并其它疾病必需服用药物，需了解该药物对华法林抗凝的影响，并对华法林剂量进行调整。某些药物在1～3天内即可对华法林产生巨大影响，宜在合并用药3天内复查INR，并按照初始服用华法林时的监测方案多次复查INR。

　　自发性脊髓硬膜外血肿是华法林抗凝治疗的罕见并发症，背部、臀部外伤、猛力举重、剧烈咳嗽等情况可为诱因。主要临床表现为：骤然发病，具有局部及放射性疼痛，数分钟至数小时内即突然截瘫或四肢瘫痪，且多是“脊髓休克”状态。受损脊髓节段以下可有深浅感觉缺失及自主神经功能障碍。几乎皆有大小便潴留或失禁。脊髓出血多发生在胸段，颈段脊髓内出血常伴有发热或呼吸困难。如果服用华法林患者出现以上症状，应提高警惕脊髓出血可能，应立即停用华法林，VitK中和华法林，补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

　　此例患者的长期治疗还涉及到术后是否还需抗凝，何时开始抗凝。对于包括颅内出血等严重出血后抗凝药物的应用问题，缺乏权威的明确的诊疗规范。一方面，本例患者是合并应用多种药物导致INR异常增高，而既往多年服用华法林未出现出血并发症，因此术后局部血肿吸收后，可以谨慎的开始服用华法林并密切监测INR。另一方面，患者为生物瓣换瓣术后，仅有高血压、女性两项卒中危险因素，抗凝治疗并非必不可缺，而出血的后果严重。综合考虑血栓和出血的风险，迄今该患者未接受继续抗凝治疗。（编辑 郭淑娟）