【病史】

        59岁女性，主因"阵发性心悸6年，加重3月"入院。

        患者6年前于外院行"房间隔缺损封堵术"后发作心悸，伴胸闷，无头晕、头痛、恶心、胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，心电图示"心房颤动(房颤)"。予以"美托洛尔"、"普罗帕酮"治疗并规律"华法林"抗凝，症状缓解后出院。出院后，上述症状仍反复发作，平均2~3月发作一次，每次持续10~20分钟，期间停用"普罗帕酮"，改服"胺碘酮"治疗，效果欠佳。近3月来自觉症状持续发作，多次心电图检查均提示"房颤"。现为进一步诊治，以"持续性房颤"收入我科。

        既往高血压病史10年余，最高达170/110 mmHg，服用"比索洛尔"降压，血压控制良好。6年前因"继发性房间隔缺损"行"房间隔缺损封堵术"(Amplatzer封堵器，直径36 mm)。13年前因"多发性子宫肌瘤"行"全子宫切除术"。

        【体格检查】

        体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。神清，精神可。双肺呼吸运动对称，触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率75次/分，律不齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。

        【实验室检查】

        血常规、肝肾功能及甲状腺功能均正常范围内。

        【辅助检查】

        心电图

心率112 次/分，房颤，不完全性右束支传导阻滞(图1)。

        经胸壁超声心动图

        房间隔缺损封堵术后，心房水平未见残余分流，左心房内径为40 mm×42 mm×50 mm，左室舒张末期内径为50 mm，左室射血分数为60%。

        【诊断】

        心律失常

        持续性房颤

        高血压病2级(中危)

        房间隔缺损

        房间隔缺损封堵术后

        多发性子宫肌瘤

        全子宫切除术后

        【诊疗经过】

        房颤症状明显，抗心律失常药物治疗无效，符合导管消融指征。经食管超声心动图排除左心房血栓，改用低分子量肝素皮下注射。

        入院后第3天，行心脏电生理检查及射频消融术。术中持续泵入芬太尼、咪达唑仑，患者保持清醒镇静状态。经左侧股静脉将Cordis四极标测导管送至冠状静脉窦，再经右侧股静脉将8F的Swartz SL1长鞘沿0.032英寸导丝送至上腔静脉。移除导丝，于扩张器内置入Brockenbrough房间隔穿刺针。

前后位透视下，将房间隔穿刺鞘、扩张管、穿刺针组成的穿刺系统沿上腔静脉整体下撤至房间隔处。由于存在房间隔封堵器，透视下见穿刺系统移至封堵器后"跳跃"征象明显。右前斜位透视下，经封堵器腰部推送穿刺针入左心房，喷射少量造影剂，明确穿刺针位置，将扩张器沿穿刺针推送至左心房内(视频1)(视频2)。

由于阻力较大，外鞘无法通过封堵器。遂撤回穿刺针，沿扩张管将一根0.014cm×190 cm的BMW导丝送入左心房并置于左上肺静脉内。撤回扩张器，沿导丝将1根4 mm×15 mm非顺应性快速交换球囊送至封堵器处。使用16个大气压扩张球囊，透视下见封堵器腰部消失。随后，外鞘顺利经封堵器入左心房，沿鞘管将头端3.5 mm的NaviStar ThermoCool冷盐水灌注消融导管送至左心房行标测及消融(视频3)。房间隔穿刺成功后，立即予以肝素5000U，以后每小时持续泵入肝素1000U抗凝，使凝血时间维持在300～350s之间。

在CARTO三维电解剖标测系统指导下行双侧环肺静脉、左心房顶部、二尖瓣环峡部、冠状窦内及三尖瓣环峡部消融。电复律转复窦律后补点消融，最终实现肺静脉隔离及所有消融线双向传导阻滞。术中封堵器左侧封堵盘处未记录到电位或仅见小于0.05 mv的电位(图2)。手术总时间、透视时间及房间隔穿刺时间分别为220 min、78 min和52 min。

术后第2天经胸壁超声心动图检查时嘱患者行Valsalva动作，未发现残余分流和封堵器变形(视频4)(视频5)。

术后3月随访时，患者在未服用抗心律失常药物的情况下，仍维持窦性心律，且超声检查未发现残余分流(图3)。

        【分析讨论】

        房间隔缺损封堵术后发生房颤的患者逐渐增多，而导管消融已成为症状性房颤，药物治疗效果欠佳时的有效治疗方法。房间隔穿刺是房颤导管消融的必要操作，房间隔封堵器的存在增加了穿刺的操作难度，甚至可导致穿刺失败。既往曾有于封堵器周围成功穿刺房间隔进而完成房颤导管消融的报道。但巨大的封堵器可覆盖整个房间隔，此时穿刺具有很大的挑战性。近年来，有术者在心腔内超声心动图指导下，于封堵器上直接穿刺，用逐级递增扩张鞘的方法实现左心房入路;亦有术者曾在球囊扩张的辅助下穿刺纤维化房间隔、外科修补术后的心包补片和补片周围组织。

        结合本例患者，我们认为：① 封堵器几乎覆盖了整个房间隔，透视下以封堵器结构作为参考，最佳房间隔穿刺点易于定位;② 穿刺针可穿过金属网及多孔聚酯构成的封堵器;③ 直径4 mm的冠脉球囊扩张后，8F长鞘可以通过封堵器。因此，我们决定在球囊扩张辅助下，直接穿刺封堵器，穿刺成功后行导管消融。

        鉴于这种穿刺技术的复杂性和挑战性，尤其是在没有心腔内超声心动图作为指导的情况下，建议由经验丰富的术者进行操作。

        既往有报道建议，房颤导管消融应在封堵器置入术数月后进行，以避免封堵器脱落。房间隔穿刺造成的封堵器缺损，术后一般能自行闭合，推测可能与封堵器骨架的弹性回缩有关，因镍钛合金组成的骨架具有良好的记忆性，且残余的小缝隙多可由内皮覆盖。