【病史】

65岁女性，主因“间断心悸2年，加重伴黑矇、晕厥2月”入院。

现病史

2年前，患者入睡后无明显诱因突发心悸，伴胸闷、气短，无头晕、黑矇、晕厥等症状，至第二天中午仍未好转，遂于当地医院就诊。查体示心率170次/分，血压170/100 mmHg，心电图检查示“心房颤动”，予电复律一次，未能成功转复。

当日转院至304医院，静脉应用“胺碘酮”，6小时后转为窦性心律，但心率慢至36次/分。立即停用“胺碘酮”，心率逐渐回升，“房颤”仍间断发作。房颤终止后出现窦性心动过缓，考虑为“快慢综合征”。

患者拒绝安装起搏器，住院1周病情相对稳定后出院，出院时心率约为50次/分。出院后继续服用替米沙坦控制血压，接受阿司匹林抗血小板治疗。此后心悸反复发作，平均1周1次，每次持续数小时不等，可自行转复，偶伴黑矇。于当地医院行冠脉造影检查，未见冠脉明显狭窄。

近2月来，心悸症状加重，1天发作数次，伴头晕、黑矇等症状，突发意识丧失跌倒2次，约10秒后自行苏醒。当地医院动态心电图检查提示最长间歇达10.8秒，当时出现黑矇症状。现为行进一步诊治收入我科。

既往史

否认高血压病、冠心病、 病史，无肝炎、结核及其他传染病。2003年，因房颤伴长间歇置入永久性心脏起搏器1枚。

【体格检查 】

体温36.4℃，脉搏59 次/分，呼吸18 次/分，血压120/60 mmHg。神志清，精神可。双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率59次/分，律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。

【实验室检查 】

血常规、肝肾功能及甲状腺功均正常范围内。

【辅助检查 】

术前24小时动态心电图

阵发性心房颤动，房颤终止后长间歇，2秒以上间歇共738次，其中5秒以上55次，6秒以上22次，7秒以上27次，8秒以上6次，最长间歇达10.85秒(图1)(图2)。

术后心电图

窦性心律，心率70次/分。

经胸壁超声心动图

左房内径为39 mm×43 mm×54 mm;左室射血分数(LVEF)为66%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

【诊断】

心律失常

阵发性心房颤动

快慢综合征

高血压病2级(极高危)

双下肢静脉曲张

【诊疗经过 】

积极与患者及家属沟通，分析起搏器植入与导管消融利弊，征得患者及家属同意后，拟行导管消融术，术前常规行经食道超声心动图检查排除心房血栓。

入院后第3天，行心脏电生理检查及射频消融术治疗。

采用CARTO 3三维标测系统，于窦性心律下开始手术，单导管法行双侧环肺静脉消融并达隔离，之后行三尖瓣峡部线消融至双向阻滞，Lasso电极进一步确认双侧肺静脉传导未恢复。心房200 ms Burst刺激未诱发心动过速，结束手术。

术后常规口服华法林抗凝，定期监测国际标准化比值(INR)，维持在2.0~3.0之间。由于患者平时即有窦性心动过缓，术后未服用抗心律失常药物。每月复查1次24小时动态心电图，随访至今无房颤、房扑、房速复发，未再出现黑矇、晕厥及意识丧失等症状，生活质量明显改善。

【分析讨论】

窦房结功能不全患者常合并心房颤动。Lamas等一项起搏器起搏模式选择研究(MOST)中，将近一半的患者合并房颤或房扑。房颤合并窦房结功能不全的患者，在房颤终止后常出现窦性停搏，称之为快慢综合征。

传统意义上，房颤终止后出现症状性长间歇的患者，需要安装起搏器并服用抗心律失常药物来控制房颤发作频率。美国心脏病学会/美国心脏病学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)指南推荐，症状性房性心动过速终止后的症状性停搏，是永久性起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱ类指征。但研究同时发现，病窦综合征患者植入起搏器后，只能改善症状，对其长远预后影响不大。

近期一些动物及人体研究发现，除冠状动脉粥样硬化、炎症浸润、纤维化等因素在窦房结功能不全的发生、发展中起重要作用外，包括房颤在内的房性心动过速在窦房结重构中也起着重要作用，由此产生可逆的窦房结功能不全。在此基础上，国外一些学者证实，经导管消融成功根治房颤后，患者的窦房结功能可得到一定程度的恢复，相当多的患者无需植入起搏器。

2014年Inada等发表于欧洲起搏电生理杂志(《Europace》)的一项研究中，37例阵发性房颤相关快慢综合征患者接受导管消融术后5年内，86%的患者维持窦律，其中仅8%需要植入起搏器。与国外研究结果类似，安贞医院2014年发表的一项研究指出，阵发性房颤相关快慢综合征患者接受导管消融治疗后，94.0%的患者未再出现窦房结功能不全相关症状，进一步证实房颤终止后，症状性长间歇可能可逆。由此推之，成功的房颤导管消融术可使窦房结功得到一定程度的改善或恢复。因此，虽符合永久性起搏器植入指证，也可选择接受根治性导管消融手术，为窦房结功能恢复提供一个机会。

综上所述，对房颤合并快慢综合征患者来说，植入永久性心脏起搏器并不能改善预后，且随着导管消融治疗房颤成功率的逐步稳定提高，对年轻及症状不明显的阵发性房颤相关快慢综合征患者，可以考虑导管消融治疗。