【病史】

67岁女性，因“心悸32年余，加重半年”入院。

现病史

患者32年出现心悸，不伴胸闷、憋气，就诊提示甲状腺功能亢进，口服甲巯咪唑治疗。16年前无诱因发作心慌、憋气加剧，伴全身大汗，急诊科就诊，心电图示“心房颤动”，给予抗心律失常药物，具体不详，患者自觉症状好转，但心电图仍为房颤。行碘131治疗甲亢，患者甲亢好转，房颤未好转，未进一步处理房颤。3年前患者出现脑卒中，开始口服华法林，但是多次出现皮肤出血，华法林未能坚持使用。患者近半年感心悸加重，稍活动感憋气、心慌，为进一步诊治，就诊于我院。

既往史

否认高血压病史、冠心病及 史;有脑卒中病史，有甲亢病史，经碘131治疗后好转，目前为甲减，口服左甲状腺素钠片替代治疗。

无吸烟、饮酒不良嗜好。

【体格检查】

入院体检：体温36.0 ℃，脉搏109次/分，呼吸20 次/分，血压 101/60 mmHg神清，颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征(-)，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约115次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。

【实验室检查】

血常规正常;国际标准化比值(INR)1.13，丙氨酸氨基转移酶(ALT)25 U/L，谷草转氨酶(AST)53 U/L，尿素氮(BUN)6.4 mmol/L，肌酐(Cr)55.9μmol/L，尿酸(UA)205.9μmol/L，促甲状腺激素(TSH)1.9 mIU/L(0.465～4.68)，TT3 1.03 nmol/L(1.49-2.60)，糖化血红蛋白(HbA1c)5.4%。

血脂检查

总胆固醇(TC)4.88 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.91 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.55 mmol/L，甘油三酯(TG)0.81 mmol/L(2014年3月17日)。

【辅助检查】

心电图

心房颤动，心室率约110次/分。

经食道超声心动图

未见心房及心耳血栓。

超声心动图

双房增大，左房46×47×65 mm，右房55×68 mm，二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(中-重度)，左室射血分数(LVEF)52%。

【诊断】

心律失常

持续性心房颤动

甲状腺功能减低

陈旧性脑梗死

【诊疗经过】

入院后完善相关检查，考虑患者CHA2DS2-VASc为4分，为血栓高危患者，患者无法耐受抗凝治疗，决定行左心耳封堵术。给予美托洛尔控制心室率，华法林、低分子肝素抗凝，完善术前准备后于2014年3月18日于全麻下行左心耳封堵术。

手术过程：全麻后消毒铺巾，置入食道超声探头，穿刺右股静脉，置入动脉鞘。经动脉鞘将0.035导丝送至上腔静脉，撤出动脉鞘，经导丝送入Swartz鞘(视频1.mp4)，撤出导丝，置入房间隔穿刺针，在食道超声指导下穿刺房间隔成功(视频2.mp4)，撤出穿刺针，将导丝送至左上肺静脉，经导丝送入Swartz鞘至左房(视频3.mp4)，导丝送入左心耳，移除Swartz鞘，送入12F WAS，送入猪尾巴导管至左心耳。行左心耳造影(视频4.mp4)，测量左心耳口直径约24 mm，选用27 mm Watchman 左心耳封堵器，撤出猪尾巴导管，送入Watchman 输送系统(WDS)。于食管超声指引下释放(视频5.mp4)，超声示左心耳无交换血流，牵拉试验无异常后释放封堵器(视频6.mp4)(视频7.mp4)(视频8.mp4)(视频9.mp4)，局部穿刺点缝合后结束手术。术中维持ACT 300～500s,共用肝素6000U。

术后，超声提示封堵器位置良好，使用头孢扶辛钠预防感染，抗生素治疗3天后出院。

出院带药：华法林3.75 mg Qn，嘱患者于术后45天复查食道超声心动图，未见残余漏(视频10.mp4)，术后停服华法林，改用双联抗血小板治疗。

【讨论】

非瓣膜病房颤90%的左心房血栓来源于左心耳，经皮经导管左心耳封堵，可显著降低房颤患者发生血栓栓塞的风险。国际上目前临床应用的左心耳封堵器包括Watchman，Amplatzer和WaveCrest，前者在我国被批准应用。2009年发表在《柳叶刀》杂志上的PROTECTAF研究比较了左心耳封堵术(使用 Watchman封堵器)和华法林抗凝治疗的有效性和安全性。该研究是一项多中心随机对照研究，入选对象主要是有华法林适应证的卒中中-高危房颤患者。随访18个月的初期结果表明，封堵组主要安全终点事件发生率低于华法林组(7.4/100人年 vs 4.4/100人年)。PROTECT-AF研究的事后分析显示，卒中高危患者左心耳封堵临床净获益更大。2012年ESC房颤指南指出，对于具有长期服用抗凝药物的禁忌症的卒中高危房颤患者，经皮左心耳封堵为IIb类适应证。2014年EHRA/EAPCI经皮左心耳封堵的主要适应证是具有抗凝禁忌证或拒绝应用抗凝治疗的CHA2DS2-VASc>1的房颤患者。

该患者CHA2DS2-VASc为4分，为卒中高危患者，无法耐受抗凝治疗，为避免出现血栓事件，选择左心耳封堵是合适的。左心耳封堵术后的抗栓策略，目前尚缺乏循证医学证据。目前术后的抗栓策略主要参照PROTECT-AF研究的抗栓策略，术后华法林抗凝45天，若左心耳残存血流<5 mm，改用双联抗血小板治疗6个月，长期服用阿司匹林。(编辑 郭淑娟)