随着老龄化的加重，心房颤动（简称房颤）的发生率逐步攀升，由其所致卒中的发生率也随之增加，合理有效的房颤抗凝治疗可有效预防卒中的发生。国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授从以下三方面对房颤抗凝治疗进行了阐述。

　一、发病率及风险

　　CRYSTAL AF研究对144例患者进行研究。研究中对试验组患者植入事件记录仪(ICM)，对照组患者则进行常规的24h Holter检测。3年随访研究发现，30%过去认为不明原因的卒中患者伴有房颤，也就是说很多不明原因的卒中可能与房颤有关。

　　1993-2007年，澳大利亚住院患者的数据显示，房颤、心梗、心衰的住院人数均呈增长趋势；而住院率增长方面，房颤患者最高，其次是心梗患者，心衰患者则呈负增长，这与心衰的监测、门诊及出院后的管理增强密切相关，而老龄化的加重使房颤患者的发病率持续升高。

　　伦敦社区研究的对比发现，25年间80岁以上房颤患者的卒中率增长3倍，且预计到2050年卒中患病率可再增加3倍。房颤总患病数的增加，老龄化的加剧，或导致80岁以上或更长寿卒中患者的增加。

　　ROCKET-AF研究的再分析显示，无论是在栓塞还是全因死亡的发生率方面，阵发性房颤都比持续性房颤减少20%。ACTIVE-A和AVERROES研究的再分析同样显示，永久性房颤和持续性房颤的栓塞事件明显高于阵发性房颤。

　二、传统抗凝药物

1.华法林

　　抗凝治疗是房颤治疗的重要部分。华法林是抗凝治疗的常用药物。1992-2007年间的数据库分析显示，15年来华法林的使用率逐渐增加，缺血性脑卒中减少约50%，出血性脑卒中未显著增加，这表明华法林可改善房颤患者的预后结局，但并未带来大幅度的出血风险增加。

2.阿司匹林

　　目前，阿司匹林在房颤患者卒中预防方面的作用已被基本否定。新数据显示，无任何证据可证明阿司匹林对房颤患者卒中的预防有效。30项临床研究的荟萃分析表明，无论是否应用阿司匹林房颤患者的年卒中率都为4.45%。

三、新型口服抗凝药物（NOAC）

　1.NOAC的优势

　　华法林抗凝起效慢、治疗窗口窄、易于与药物食物发生相互作用，因此抗凝治疗转向NOAC。NOAC主要针对Ⅹa因子和Ⅱa因子，可减少脑出血、缺血性卒中和总死亡风险，在不检测的情况下明确优于华法林治疗。虽有研究显示，在对华法林检测严密、良好的情况下，可不用NOAC，但在临床上进行良好的检测具有一定的困难。

　　依从性明显增加也是NOAC的优势之一。研究显示，12个月时，达比加群的依从性为63%，而华法林仅有39%。即便是两种药物的效果相同，依从性差时，也无法达到相应的疗效。

　2.NOAC的检测

　　NOAC在不检测的情况下，效果也不亚于华法林。达比加群、利达沙班、阿哌沙班、依度沙班这四种抗凝药均可减少50%的脑出血，但仅阿哌沙班可以减少消化道出血。

　　研究发现，随着达比加群浓度的升高，出血风险明显升高，然而栓塞风险并未降低，因此检测是有用的（图）。2014年7月，发表于BMJ的4篇文献均指出，检测达比加群血药浓度可进一步减少大出血。

　　此外，达比加群明显增加机械瓣血栓和出血风险。NOAC导致的出血如何快速逆转，NOAC的最佳应用时机，NOAC长期应用的安全性等问题也亟待解决。

　四、抗凝策略

　1.抗凝评估标准

　　2010年，欧洲心脏病学会推出CHA₂DS₂-VAS_C积分（图），在原有CHADS₂积分的基础上增加了年龄65~74岁，血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病）和女性各1分，将年龄≥75岁，由原来的1分变为2分。

　　最新研究显示，CHA₂DS₂-VAS_C积分使房颤抗凝治疗人群增加了约30%-50%。同一组患者，若用CHA₂DS₂积分，则肯定需要抗凝的患者有23%；而若用CHA₂DS₂-VASc积分，则肯定需要抗凝的患者为50.2%。CHA₂DS₂积分显示不需要抗凝的患者为40.3%，而用CHA₂DS₂-VASc积分时仅为21.8%。

　2.抗凝争议

　　2012年ESC指南和2014年AHA/ACC/HRS房颤指南均建议，CHA₂DS₂-VASc积分≥2时，必须抗凝，可使用华法林或NOAC；0分时不需要抗凝。但在CHA₂DS₂-VASc积分1分时上述两部指南的推荐存在差异，前者认为应利用口服抗凝药（OAC）、阿司匹林进行抗凝治疗，首选OAC；后者认为可以不抗凝，也可以利用OAC或阿司匹林进行抗凝，Ⅱa类推荐。那么CHA₂DS₂-VASc积分=1是否需要抗凝？

　　发表于JACC的瑞典国家健康注册数据显示，1分时，女性卒中率为0.1%-0.2%/年，男性卒中率为0.5%-0.7%/年，即1分患者抗凝无获益。而台湾的相关数据则显示，1分时，女性卒中率为2.55%/年，男性卒中率为2.75%/年，即1分时必须抗凝。

　　指南与相关研究在CHA₂DS₂-VASc为1分时均存在抗凝方面的争议，尚需进一步研究证实。此外，CHA₂DS₂-VASc积分在亚洲的队列研究规模较小，且缺乏系统的随访评估，因此尚不确定其在亚洲人群中的适用性。

　　最后，马长生教授指出，目前在我国最重要的是，在用好华法林的同时积极推进NOAC的利用，并找到我国自己的研究数据来选择适合的抗凝强度及药物。（郭雪梅 编辑）

　　以上内容根据国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授《房颤抗凝治疗适应证评价》专家讲座整理。