【病史】

        患者为34岁女性，2013年8月无诱因胸闷、憋气，干咳、无痰，有夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，无少尿，症状进行性加重，就诊于某三甲医院。肌酸激酶(CK)59 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)0.8 μg/L，肌钙蛋白I(TnI)0.346μg/ L，氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)16147 pg/ml。超声心动图提示左室舒张末内径(LVEDD)4.4 cm，左室射血分数(LVEF)53%，二尖瓣关闭不全(中度)，主要考虑为“心功能不全”。给予抗心衰药物治疗，治疗后患者症状好转，具体不详。

        既往罹患高血压1年，血压最高达160/100 mmHg，服用替米沙坦，未监测血压。经外院确诊为“成人隐匿性自身免疫性188bet在线平台网址 (LADA)”9年，予胰岛素治疗，多次出现低血糖症状，空腹及餐后血糖6 mmol/L左右，血糖控制欠佳。经外院诊断为“188bet在线平台网址 视网膜病变、188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期”半年。贫血2个月，口服叶酸和琥珀酸亚铁治疗;否认高血脂症。无其他感染史，无其他药物服用或毒物接触史。

        无吸烟、饮酒史;父亲及两个姑姑均患有188bet在线平台网址 。

        问题1：本例患者心功能不全的原因考虑为?

        A.高血压性心脏损害

        B.188bet在线平台网址 性心肌病

        C.冠心病

        D.其他

        正确答案：B.考虑188bet在线平台网址 性心肌病。

        专家解读

        1. 考虑到患者较年轻，无胸痛发作，且心电图提示无ST-T动态演变，故暂未考虑冠心病。

        2. 高血压病史1年，危险分级2级，且依据超声心动图检查结果，高血压性心脏损害可除外。

        3. 该患者罹患LADA 9年，血糖控制欠佳;目前合并188bet在线平台网址 视网膜病变、188bet在线平台网址 肾病、肾性贫血;有188bet在线平台网址 家族史。因此，188bet在线平台网址 性心肌病不能除外。

        2013年10月7日患者自觉受凉后再次出现上述不适，性状同前，程度加重，自觉运动耐量明显下降，轻体力活动后即感憋气，伴有食欲减退、双下肢水肿。2013年10月10日患者就诊于另外一家三甲医院，NT-proBNP水平明显升高，抗核抗体、ENA多肽谱等免疫指标均无异常。2013年10月11日为进一步诊治入我院。

        【体格检查】

        神清，语利，精神欠佳，慢性病容，半卧位。体质指数(BMI)为17.8 kg/㎡。血压125/85 mmHg，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，心律齐，心音低，未闻及杂音。腹软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

        【实验室检查】

        血常规

        白细胞(WBC)7.44×109/L，中性粒细胞 69.2%，血红蛋白(Hb)101 g/L，血小板(PLT)248×109/L。

        生化

        钾3.95 mmol/L，肌酐(Cr)107 μmol/L，血糖(Glu)5.82 mmol/L，尿酸(UA)396 μmol/L，白蛋白(ALB)28 g/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.99 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.12 mmol/L，甘油三酯(TG)0.9 mmol/L。CK 43 U/L，CK-MB 13 U/L，TnT<0.05 ng/ml，NT-proBNP 10925 pg/ml。糖化血红蛋白(HbA1c)7.4%。尿微量白蛋白(UAER)1100 μg/min。游离甲状腺素3(FT3) 3.22 pmol/L，游离甲状腺素4(FT4)18.29 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)1.37 mIU/L。血沉(ESR)59 mm/1h。C-反应蛋白(CRP)1.27 mg/L。

        血气分析(未吸氧)

        PH 7.4，氧分压(PO2) 76 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)42 mmHg，氧饱和度(SPO2)95%，碱剩余(BE)1.2 mmol/L。

        【辅助检查】

        心电图

多导联ST-T改变(图1)。

        胸片

        双肺纹理增粗，考虑双下肺炎症，双侧肋膈角变钝。

        超声心动图

        左房(LA)前后径3.0 cm，左室舒张末内径(LVEDD)5.03 cm，左室射血分数(LVEF)47%，二尖瓣关闭不全(中度)，心包积液(少量)。室间隔厚度(IVS)0.84 cm，左室后壁(LVPW)0.74 cm。

        双下肢血管B超

        双下肢动脉粥样硬化。

        【诊断】

        入院诊断

        慢性心力衰竭

        心功能Ⅳ级(NYHA分级)

        高血压病2级(极高危)

        1型188bet在线平台网址

        188bet在线平台网址 肾病Ⅳ期

        188bet在线平台网址 视网膜病变

        高脂血症

        贫血

        肺部感染

        下肢动脉粥样硬化

        问题2：患者对外院药物治疗效果不理想，病情反复，超声结果提示心功能进一步恶化，那么患者心功能不全的原因，究竟如何考虑?

        A.高血压性心脏损害

        B.188bet在线平台网址 性心肌病

        C.冠心病

        D.其他

        正确答案：B.C.188bet在线平台网址 性心肌病、冠心病。

        专家解读

        (1)如上述分析，高血压心脏损害已除外，188bet在线平台网址 性心肌病不能除外。

        (2)虽然患者较年轻，无胸痛发作，但合并高血压、高脂血症、188bet在线平台网址 等多种冠心病危险因素，且已出现双下肢动脉粥样硬化。患者对抗心衰药物治疗效果不理想，心功能进一步恶化(对比外院与我院的超声检查结果)，结合入院心电图多导联ST-T改变，因此，不能除外冠心病。此外，肺部感染为心功能不全诱因。

        【诊疗经过】

        向家属交待病情，经利尿、扩血管、减轻心脏负担等治疗后心功能改善，择期行冠状动脉造影(CAG)。结果提示，前降支(LAD)近中段30%～40%弥漫性狭窄，第二对角支近中段50%弥漫性狭窄;回旋支近中段30%～50%弥漫性狭窄，远段内膜不规则，第一钝缘支开口60%局限性狭窄;右冠状动脉(RCA)近中段90%局限性狭窄，中段30%弥漫性狭窄，远段60%节段性狭窄。最终，“188bet在线平台网址 合并冠心病，三支病变”诊断明确。

        问题3：合并多支血管病变的188bet在线平台网址 患者，血运重建策略如何选择?

        A.PCI术

        B.冠状动脉旁路移植术(CAGB)

        C.药物保守治疗

        正确答案：A.PCI术。

        专家解读

        CARDia是迄今为止最大的在有症状的多支血管病变糖尿患者群对比CABG与PCI效果的随机临床试验，结果发表于2010年《美国心脏病学杂志》。1年随访结果表明，CABG与PCI组主要终点差异无统计学意义(10.5% vs. 13.0%， P=0.39)，全因死亡率分别为3.2%和3.2%，PCI组次要终点显著高于CABG组(19.3% vs. 11.3% P=0.016)。该研究表明，PCI可作为188bet在线平台网址 合并冠脉多支病变患者另一安全选择，这颠覆了以往关于CABG是多支病变合并188bet在线平台网址 患者首选血运重建策略的观点。

        尽管针对188bet在线平台网址 患者的冠脉血运重建的方式目前尚有争议，但随着药物洗脱支架的广泛使用，支架内再狭窄率、晚期管腔丢失率大大减少，188bet在线平台网址 患者PCI术后的远期预后明显改善。此外，PCI术与CABG相比，具有创伤小、恢复快、可重复、易接受等优势。

        本例中，冠状动脉造影虽然提示三支病变，但病变不累及左主干，LAD近中段狭窄30%～40%，拟行PCI术联合DES治疗，以改善心肌缺血，避免心功能进一步恶化。术中干预RCA，置入1枚DES。

        问题4：本例患者PCI术后，如何把握血糖控制?

        A.控制血糖目标值：HbA1c<6.5%

        B.控制血糖目标值：HbA1c<7%

        C.慎重HbA1c<7.0%目标值，血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，同时严密监测血糖，避免发生低血糖

        正确答案：C。

        专家解读

        UKPDS研究显示，HbA1c减少1%，188bet在线平台网址 相关死亡风险减少21%，心力衰竭发生率减少16%，心肌梗死减少14%。餐前血糖宜控制在5.1～6.1 mmol/L，餐后2小时血糖应控制在7.0～7.8 mmol/L，HbA1c<6.5%。因此PCI术后血糖达标十分重要。但是，2008年以来，相继公布了3项具有重要影响的强化降糖治疗试验，即ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究结果均表明，接受强化降糖治疗的患者不仅未显示出大血管获益，其不良反应事件反而有所增加。已经确诊188bet在线平台网址 的患者，可能多数已经发生亚临床型或临床型心血管靶器官损害，高血糖固然有害， 但每一次严重低血糖事件均可能为患者带来致命性的影响，这可能是这些研究中受试者未出现明显大血管获益的重要机制。

        根据上述研究的结果，美国内分泌医师学会和美国188bet在线平台网址 学会(AACE/ADA)于2009年联合发表了住院患者的血糖控制共识，共识中特别推荐：危重患者如果进行胰岛素治疗，血糖应维持在7.8～10.0 mmol/L，同时必须对血糖进行严密监测，避免发生低血糖。由于目前尚无住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照研究的报道，共识建议，在能安全达标的前提下，餐前血糖应<7.8 mmol/L，且随机血糖<10.0 mmol/L。对于接受PCI治疗的患者可以参考上述指南。

        在对合并心衰的188bet在线平台网址 患者血糖控制的相关研究中，David等的研究发现，HbA1c≤6.4%时，心衰患者的死亡率为25%;在6.4%

        考虑本例患者属危重患者，患LADA长达9年，心功能Ⅳ级，PCI术后，且多次出现低血糖症状。因此，采取慎重HbA1c<7.0%目标值，使用胰岛素联合口服降糖药治疗，维持血糖在7.8～10.0 mmol/L，同时严密监测血糖，避免发生低血糖。

        本例中，针对血糖控制，给予阿卡波糖 100 mg Tid(餐中)，二甲双胍 500 mg Tid(餐中)，生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 12 U/次 Tid 餐前30分，精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 8U 睡前。

        问题5：本例188bet在线平台网址 患者心功能Ⅳ级，那么针对心衰，如何选择药物?

        A.利尿剂

        B.ACEI/ARB

        C.β受体阻滞剂

        D.醛固酮受体拮抗剂

        E.洋地黄类药物

        F.以上均是

        正确答案：F.以上均是。

        专家解读

        1.利尿剂是心衰患者液体超负荷的必需药物。没有资料证实利尿剂用于188bet在线平台网址 和非188bet在线平台网址 患者，其效果存在差异。噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类，B级)，考虑到患者合并心衰，需要强化利尿，因此未使用噻嗪类利尿剂。

        2. 除非禁忌或不耐受，188bet在线平台网址 合并心衰患者均应使用ACEI/ARB。ARB作用与ACEI相似，不能耐受ACEI时，可用ARB替代。

        3. 大量证据证明β受体阻滞剂可降低188bet在线平台网址 患者心衰死亡率及猝死。

        4. 根据中国2014心衰指南，醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛同酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用 ACEI或 ARB时，起初醛固酮水平降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。RALES和 EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使 NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的 EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实了依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。

        5. 2005年发表在美国J Am Coll Cardiol 第3期的地高辛大规模临床研究DIG试验，使我们重新审视了这一百年老药在心衰中的治疗地位。DIG试验表明，洋地黄制剂的应用没有减少全因死亡率，这使得我们不得不重新思考地高辛在心衰治疗中的地位。由于DIG试验中伴随着神经内分泌阻滞剂的广泛使用，还由于DIG试验是在统计全因死亡率的时代进行，因此，此药物在人们赞同用于心衰的地位中开始跌落，试验一级终点未达标，导致地高辛不再被推荐作为一线治疗心衰的药物。但心衰治疗指南仍然推荐对于LVEF 降低的心衰患者，经常规现代化治疗，症状仍然恶化者、以及不能耐受β受体阻滞剂的患者，可以考虑地高辛治疗。

        本例中，针对心衰治疗，给予呋塞米20 mg Qd，氯沙坦钾 100 mg Qd，富马酸比索洛尔2.5 mg Qd，螺内酯20 mg Qd，地高辛0.125 mg Qd。

        问题6：本例中，除了上述治疗外，还应采取哪些治疗措施?

        A.应严格控制血脂，纠正血脂异常

        B.应严格控制血压，采用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂控制血压<140/90 mmHg

        C.抗血小板药物治疗

        D.纠正贫血治疗

        E.肾功能不全治疗

        F.严格保持188bet在线平台网址 饮食和低盐饮食，加强可耐受的运动锻炼

        G.以上均是

        正确答案：G.以上均是。

        专家解读

        针对本例患者，除严格控制血糖外，还应全面控制多种危险因素，治疗措施还应包括调脂、降压、抗血小板，纠正贫血以及改善肾功能，此外，还应严格保持188bet在线平台网址 饮食和低盐饮食，加强可耐受的运动锻炼。

        出院服药情况：呋塞米20 mg Qd，富马酸比索洛尔2.5 mg Qd，螺内酯20 mg Qd，地高辛0.125 mg Qd，阿司匹林肠溶片0.1g Qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg Qd，瑞舒伐他汀10 mg Qn，叶酸片10 mg Tid，甲钴胺0.5 mg Tid，琥珀酸亚铁0.1g Tid，复方α酮酸2.52g Tid，氯沙坦钾100 mg Qd，单硝酸异山梨酯20 mg Bid，盐酸曲美他嗪20 mg Tid，阿卡波糖100 mg Tid(餐中)，二甲双胍500 mg Tid(餐中)。

        出院注意事项：1. 严格保持低盐低脂188bet在线平台网址 饮食，氯吡格雷至少服用1年。2. 监测血压，复查肝肾功能，电解质、血常规、血糖及血脂。3. 内分泌科门诊随诊。

        【相关知识】

广义的188bet在线平台网址 心脏病包括188bet在线平台网址 合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、188bet在线平台网址 心肌病和188bet在线平台网址 心脏自主神经病变等。188bet在线平台网址 性心脏病的发生主要与大血管病变、微血管病变、自主神经病变密切相关。在这些因素和心肌代谢异常、血流动力学改变以及并存的高血压、高血脂等因素共同作用下，188bet在线平台网址 患者的心脏可出现器质性和功能性改变(图2：188bet在线平台网址 性心脏病发病机制)。

        188bet在线平台网址 合并冠心病的诊断标准

        与非188bet在线平台网址 患者相似，但188bet在线平台网址 患者的无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高，应予以警惕。其诊断条件主要如下。

        1. 188bet在线平台网址 诊断明确;

        2. 曾发生心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭;

        3. 心电图显示ST段呈水平或下斜型压低，且幅度≥0.05～0.1 mv，T波低平倒置或双相;

        4. 多普勒超声提示左室舒张和收缩功能减退，室壁节段性运动减弱;

        5. 冠状动脉造影提示管腔狭窄>50%;是诊断冠心病最准确的方法;

        6. 放射性核素(如201 Tl)检查出现心肌灌注缺损，结合单光子发射计算机断层显像或正电子发射断层显像，可发现心肌代谢异常，有助于提高诊断的准确性;

        7. 核磁共振显像可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位;

        8. 排除其他器质性心脏病。(编辑 郭淑娟)