【病史】

        53岁男性，因“心悸1年余，加重1月”入院。

        现病史

        患者1年前无明显诱因发作心悸，为发作性，每次持续数秒钟，不伴胸闷、气促、乏力，未引起重视，未曾诊治。1月前患者自感心悸加剧，到医院就诊，检查心电图示“心房颤动”，口服心律平后出现心动过缓及意识障碍，故停用心律平。行动态心电图检查示“全程房颤”，来我院拟行房颤射频消融治疗。

        既往史

        高血压病史1年，最高血压180/110 mmHg，未规律服用降压药，血压控制欠佳;否认188bet在线平台网址 、冠心病、心力衰竭及卒中病史，无甲亢病史，有腹部外伤手术史。

        【实验室检查】

        血脂检查

        总胆固醇(TC)3.37 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.54 mmol/L，甘油三酯(TG)1.75 mmol/L。(2008年11月18日)

        心肌损伤标志物

        肌酸激酶同工酶(CK-MB)21 U/L。(2008年11月18日)

        肌钙蛋白I(cTNI)1.11 ng/ml，CK-MB 0.3 ng/ml。(2008年11月26日)

        cTNI 31.65 ng/ml, CK-MB 61.7 ng/ml。(2008年11月27日)

        生化检查

        国际标准化比值(INR)1.03，丙氨酸氨基转移酶(ALT)47 U/L，谷草转氨酶(AST)27 U/L，尿素氮(BUN)5.88 mmol/L，肌酐(Cr)88 μmol/L，尿酸(UA)509.3 μmol/L。促甲状腺激素(TSH)3.08 mIU/L(0.465～4.68)，TT3 1.53 nmol/L(1.49-2.60)，糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%。(2008年11月18日)

        【辅助检查】

        心电图

        心房颤动，心室率91次/分。(2008年11月17日)

        窦性心律，大致正常心电图，心室率55次/分。(2008年11月23日)

        窦性心律，V2～V4导联T波倒置，V5～V6导联ST段抬高0.1 mv。(2008年11月26日)

        冠脉造影+支架置入术

(图1)(图2)(视频1)(视频2)(2008年11月26日)。

        【诊断】

        心律失常

        持续性心房颤动

        高血压病3级(极高危)

        急性心肌梗死

        【诊疗经过】

        入院后完善相关检查，患者有房颤导管消融适应证，未见禁忌证，完善术前准备后于2008年11月22日行电生理检查+射频消融术，消融方式为2C3L(环肺静脉隔离+左房顶部线+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部)，消融过程中房颤转为房扑，消融三尖瓣峡部时房扑终止，手术过程顺利，患者安返病房。

        术后予低分子量肝素、华法林抗凝;美托洛尔、福辛普利、硝苯地平控释片控制血压。患者术后稍感胸痛，吸气时明显，症状不剧烈，心电图未见异常，考虑为手术创伤所致，嘱其注意休息，未予特殊处理，继续观察。于2008年11月24日发作房扑，给予胺碘酮静脉滴注后转为窦性心律，仍一直诉胸痛。

        2008年11月26日患者感胸痛加剧，伴大汗，查心电图示窦性心律，V2～V4导联T波倒置，V5～V6导联ST段抬高0.1 mv,较前心电图有动态演变，查心肌酶学标志物稍升高。考虑合并冠脉病变，予硝酸甘油静脉滴注，患者胸痛无明显缓解，行急诊冠脉造影，造影结果示：左主干(LM)正常，前降支(LAD)近段60%狭窄，回旋支(LCX)中段50%狭窄，远段100%闭塞;第二钝缘支(OM2)中段100%闭塞，右冠状动脉(RCA)中远段不规则。于LCX行PTCA+PCI术，置入1枚Cypher支架，复查造影示LCX支架置入处未见残余狭窄，TIMI血流3级。术中给予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg顿服，术后患者胸痛缓解，稍感胸闷，术后予华法林+氯吡格雷+阿司匹林三联抗栓治疗。2008年11月27日，cTNI 31.65 ng/ml, CK-MB 61.7 ng/ml，较前一日明显升高，进一步支持急性心肌梗死诊断。住院过程中加强INR监测，于2008年12月2日好转出院。

        【本例总结】

        该患者为中年男性，有高血压病史，因为持续性房颤行射频消融术，手术方式为2C3L，手术过程顺利。术后患者诉胸痛，吸气时明显，但症状较轻，心电图未见ST-T段改变，考虑为术后胸痛为射频消融术导致胸膜反应所致。

        术后第4天患者感胸痛加剧，持续未缓解，伴有心电图ST-T段改变，较前有动态变化，当天检查cTNI 1.11 ng/ml，CK-MB 0.3 ng/ml，但考虑患者已行射频消融术，此时心肌标志物升高没有意义，诊断为急性冠脉综合征，行急诊冠脉造影检查，造影结果示：LAD近段60%狭窄，LCX中段50%狭窄，远段100%闭塞;OM2中段100%闭塞，RCA中远段不规则，支持急性心肌梗死，于LCX行PTCA+PCI术，术后患者胸痛缓解，PCI术后第2天复查心肌标志物cTNI 31.65 ng/ml, CK-MB 61.7 ng/ml，较前一天明显升高，进一步支持诊断为急性心肌梗死。

        患者在射频消融术后出现急性心肌梗死，是由于患者本身冠状动脉粥样硬化导致，还是射频消融损伤了LCX引起冠脉闭塞，目前无法确定。患者除罪犯血管外，LAD也有60%狭窄，考虑患者合并冠心病。本例患者消融术式为2C3L，消融靶点包括二尖瓣峡部。

        【讨论】

        研究显示导管消融所致的急性冠脉损伤发生率约为0%～0.2%，因为ECG改变可能是一过性且很多患者无症状或使用了镇静剂，所以这一数字可能被低估。消融二尖瓣峡部时导致的LCX损伤已有多篇文献报道，甚至有患者出现了冠脉心房漏，这些并发症虽然罕见却极为严重。

        LCX位于心外膜房室沟，在二尖瓣峡部水平与心内膜和CS均很近。因此，在这些部位消融有直接热损伤LCX的风险，特别是在CS内消融。二尖瓣峡部消融在技术上具有挑战性，一般使用盐水灌注大头，很多患者需要在冠状静脉窦内消融，这些均可能增加冠脉损伤风险。除了直接热损伤导致冠脉受损外，消融过程中的热效应也可能导致冠脉血栓形成，这可能也是导管消融导致患者出现心肌梗死的原因。

        2010年欧洲心脏病学学会(ESC)指南推荐：房颤患者PCI术后置入裸金属支架者三联抗栓至少1个月，雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少3个月，紫杉醇洗脱支架者三联抗栓至少6个月，长期稳定患者仅应用华法林，对ACS患者三联抗栓3～6个月。指南同时指出，应尽量避免应用药物洗脱支架(DES)，除非考虑到临床或血管病变的原因。在本例患者，术中置入了DES，可能是术者认为患者CHADS2积分为1分，血栓风险较低，而患者年龄较轻，预期寿命较长，而置入裸金属支架有支架内再狭窄的风险。(编辑 郭淑娟)