【病史】

57岁男性，因“心悸、气促伴多汗2年余，再发加重1月”入院。

现病史

患者2年前无明显诱因发作心悸，伴活动时气促、多汗，曾多次行心电图检查均提示快室率房颤，曾短暂应用胺碘酮治疗2周，因效果不佳停用。1年前发生脑梗塞后，开始规律服用华法林抗凝及美托洛尔控制心室率，6月前患者因顾虑监测INR繁琐而自行停药。1月前，感心悸气促较前加重，来我院拟行房颤射频消融治疗。

既往史

高血压病史12年，最高血压170/105 mmHg，口服氨氯地平及依那普利，血压控制良好;1年前突发右侧肢体不利，CT证实为脑梗塞，经治疗未遗留明显神经功能障碍;否认 、冠心病及心力衰竭病史，无外伤手术史。

【实验室检查】

总胆固醇6.80 mmol/L，肌酐(Cr)86.5 μmol/L，其余无明显异常。

【辅助检查】

心电图

房颤(HR约120次/分)。

经胸超声心动图

左房(LA)44×51×63mm，左室舒张末内径(LVED)54 mm，射血分数(EF)42% 二、三尖瓣轻度反流。

经食管超声心动图(TEE)

左心耳血栓形成，血栓大小27 mm×22 mm(图1)。

2月后复查TEE：左心耳自发显影，未见血栓(图2)。

【诊断】

心律失常

持续性心房颤动

高血压病2级(极高危)

陈旧性脑梗死

【诊疗经过】

由于当前患者左房存在血栓，为射频消融治疗的绝对禁忌，建议患者接受华法林抗凝治疗至少3月(INR：2～3)。患者因自身工作原因无法规律监测凝血功能，拒绝应用华法林，改为应用达比加群酯150 mg Bid。用药期间，有胃部不适，加服质子泵抑制剂后症状明显减轻。2月后复查TEE，提示左心耳自发显影，未见血栓。

【讨论】

血栓栓塞是房颤最主要的临床危害，房颤增加脑卒中风险5倍，临床上超过15%的缺血性卒中发病归因于房颤。房颤患者血栓栓塞的血栓来源于左房，文献报道非瓣膜病房颤患者左房血栓经食管心脏超声(TEE)检出率为6.4%～27.1%，绝大多数位于左心耳。

目前，关于左心房血栓药物治疗的相关文献较少，尚未形成指南或专家共识。多个小样本研究显示，华法林抗凝治疗能够溶解左房血栓。Collins等对18例经TEE证实存在左房血栓的非瓣膜病房颤患者进行的随访发现，经过4周的华法林抗凝治疗，89%(16/18)的患者左房血栓消失，2例患者血栓仍然存在。Seidl等的研究发现,即便是接受规范的抗凝治疗(INR控制在2～3),仍有7.7%的患者存留左房血栓，而在抗凝不足的患者(INR<2.0)时,左房血栓存在的比例更高。

尽管华法林对预防房颤患者的缺血性卒中非常有效，但也存在诸多局限性。由于，华法林起效慢、药物代谢个体差异性大、安全有效的治疗窗口窄、存在多种药物-食物及药物-药物间的相互作用。因此，用药期间需要频繁监测凝血功能及调整华法林剂量。然而，尽管密切监控凝血功能，将INR控制在治疗范围内，INR还是经常会超出治疗范围，限制了华法林在房颤患者应用的安全性，增加了出血的风险。

达比加群酯是华法林应用50多年来获批的第一个新型的口服抗凝药物，是直接凝血酶抑制剂达比加群的前体药物。口服后，达比加群酯在肝脏和血浆酯酶的作用下迅速转化为达比加群，后者通过特异性阻滞凝血酶的活性而发挥强大抗凝疗效。与华法林相比，达比加群酯具有以下优势：起效迅速(用药后2小时达到峰值)、较少的药物间相互作用、抗凝效果稳定(无需调整剂量)、无需常规监测等。

RE-LY(Randomised Evaluation of Long-term anticoagulation therapY，长期抗凝治疗随机评价)试验比较了两种剂量的达比加群酯(110 mg Bid或150 mg Bid)与剂量调整的华法林抗凝治疗(目标INR 2.0～3.0)对预防房颤卒中的有效性和安全性。研究结果显示在疗效方面，低剂量的达比加群酯(110 mg Bid)在减少卒中或系统性栓塞方面不劣于华法林(P<0.01)，而高剂量的达比加群酯(150 mg Bid)优于华法林(P<0.01)。而在安全性方面，与华法林相比，两种剂量的达比加群酯均显著降低出血性卒中和颅内出血的发生率。而对RE-LY研究的亚组分析显示：中国患者、亚洲患者在疗效和安全性方面与全球总体结果基本一致， 且表现出更为良好的安全性。基于RE-LY研究的结果，更新的房颤诊疗指南已将达比加群酯推荐应用于非瓣膜病房颤患者的预防。

最近国外有学者发现应用达比加群酯(150 mg Bid)能够使巨大左房血栓溶解。但也有相反的报道，Sharma等观察到两例患者在应用达比加群酯期间发生左房血栓。此例患者应用达比加群酯使左房血栓溶解。在此类特殊患者中，达比加群酯治疗左房血栓的疗效和安全性是否优于(或不劣于)华法林，需要更多前瞻性的临床研究验证。(编辑 郭淑娟)