【病史】

        现病史

        91岁女性，10年前开始间断出现心悸不适，发作心电图提示为心房颤动(房颤)，每月发作1～2次，持续数分钟至数十分钟可自行缓解。近2年患者自觉发作频繁，时间延长。1年前开始口服利伐沙班10 mg/d和胺碘酮200 mg/d，心悸症状有减轻。5个月前外院住院期间突发晕厥，心电监测示心脏停博最长达10秒，即植入永久起搏器。术后继续服用胺碘酮200 mg/d，仍有反复心悸。

        既往史

        高血压病史10余年，最高170/128 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片和氯沙坦钾片，控制在130/80 mmHg左右。2型188bet在线平台网址 史10余年。有输血性丙肝病史，曾行宫颈癌手术、胆囊切除术。对杜冷丁过敏。

        家族史、个人史及婚育史

        无特殊。

        【体格检查】

        一般情况良好，呼吸平稳，体温正常，脉搏60次/分，血压140/70 mmHg，呼吸频率18次/分。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心尖搏动点左锁骨中线上第五肋间，心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿;足背动脉搏动正常。

        【辅助检查】

        经胸超声心动图

        LA 39 mm×41 mm×63 mm，MA 39 mm，LVED 48 mm，EF 60%。左房增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣钙化，升主动脉增宽，主动脉瓣反流(轻度)，二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)，左室舒张功能减低。

        左房肺静脉CTA

        左心房增大，心脏起搏器植入术后。

        下肢动、静脉超声

        双下肢动脉、双髂动脉显示段多发斑块;双下肢静脉、双髂静脉未见明显阻塞。

        【实验室检查】

        血常规

        WBC 3.22 G/L，N% 69.3%，RBC 3.22 G/L，HGB 104.0 g/L，PLT 110 G/L。

        生化

        糖化血清白蛋白(GA)20.6%，TG 2.04 mmol/L，LDL 1.63 mmol/L。计算其肌酐清除率为62ml/min。

        甲状腺功能

        TT3 0.930 nmol/L(1.34～2.73)，TT4 51.220 nmol/L(78～157)，FT3 3.930 pmol/L(3.8～6)，FT4 7.100 pmol/L(7.9～14.4)，TSH 11.440 mIU/L(0.34～5.6)。

        凝血功能

        PT 10.0s，APTT 30.7s，INR 0.91，D-Dimer(HS)238 ng/ml。

        【诊断】

        入院诊断

        心律失常

        阵发性心房颤动

        起搏器植入术后

        高血压病3级

        2型188bet在线平台网址

        高脂血症

        宫颈癌术后

        胆囊切除术后

        问题1. 患者5月前植入起搏器后，维持窦性心律选用下列哪种药物最合适?

        A. β受体阻滞剂

        B. 胺碘酮

        C. 钙拮抗剂

        D. 地高辛

        专家解读

        正确答案是：B。

        房颤的药物治疗中，控制心室率和节律是重要的内容。

        β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛是最常见的用于控制房颤发作时心室率的药物。β受体阻滞剂和钙拮抗剂(非二氢吡啶类)常作为首选药物。与二者相比，地高辛对于心室率--尤其是运动心室率的控制作用较差，常作为辅助用药，特别对于伴有心力衰竭的房颤患者更为适宜。

        胺碘酮为广泛应用的抗心律失常药物。广泛被引用的CTAF研究和SAFE研究，都证明胺碘酮维持窦性心律的作用优于其他抗心律失常药物。本患者房颤发作频繁，但能够自行转复，减少发作和维持窦性心律相对更为关键，但应注意监测不良反应，如甲状腺功能等。患者本次入院前无甲状腺功能减低的情况，故当时选择胺碘酮治疗是合理的。

        问题2. 本患者的抗凝治疗，可以选择的是?

        A. 阿司匹林

        B. 华法林

        C. 新型口服抗凝药(NOACs)

        D. 双联抗凝(阿司匹林+氯吡格雷)

        专家解读

        正确答案是：B、C。

按照2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐的CHA2DS2-VASc卒中风险评分标准，本患者为女性，存在高血压、188bet在线平台网址 、年龄>75岁的危险因素，CHA2DS2-VASc评分(图1)计5分，为房颤卒中的高危患者，需要给予规范的抗凝治疗。

阿司匹林仅适用于CHA2DS2-VASc-VASc评分0～1分的低危患者。对CHA2DS2-VASc评分>2分的高危患者，指南推荐华法林和NOACs。对于本患者而言，华法林和NOACs均能达到满意的抗凝效果。但考虑到华法林在用药过程中，尤其在初期，需要频繁监测INR调整剂量，本患者91岁高龄，多次至医院抽血化验会造成一定的负担，且华法林与多种药物、食物之间存在相互作用，实际使用中困难较多，因而最终选择了应用更简便的NOACs。另外，参考HAS-BLED出血评分标准(图2)，本患者计3分，表明存在出血风险。患者入院时估算肌酐清除率62ml/min，低于正常值。综合考虑，最终给予利伐沙班10 mg/d，为个体化、经验性治疗。

        问题3. 对于本患者，治疗策略应如何选择?

        A. 控制心室率药物治疗+抗凝药物治疗

        B. 抗心律失常药物治疗+抗凝药物治疗

        C. 经导管射频消融术根治房颤

        D. 左心耳封堵术

        专家解读

        目前最为适宜的方案是C。

        选项A的方案更适合于持续性房颤患者，特别是不能接受手术治疗者，以控制心室率，预防卒中等风险事件。

        抗心律失常药物治疗联合长期抗凝治疗，是可以考虑的治疗策略。患者年龄达91岁，选择相对风险较小的药物保守治疗方案，不失为合理选择。但对于本患者，其房颤发作逐渐频繁，症状明显难以耐受，药物治疗效果欠佳，长期抗凝治疗出血风险较高，患者迫切要求改善生活质量，若能维持窦性心律，显然更为理想。

        本患者存在多项高危因素，对术者的导管操作技术的娴熟程度、患者对射频消融术的耐受程度、术中术后出现心衰、血栓栓塞事件风险等方面均存在一定的挑战。然而，本患者不存在行射频消融术的绝对禁忌，左心房轻度增大的阵发性房颤，行射频消融术成功率较高。行左心耳封堵术可规避长期抗凝治疗的出血风险，但仍然不能缓解其房颤发作时的严重症状。通过射频消融术根治房颤，缓解其症状，改善生活质量，相对药物治疗而言，更为合适。

        另外，对于本患者，行导管消融术效果不佳，仍可选择药物治疗或左心耳封堵等手段。通过对患者一般情况和病情综合评定，结合术者经验、患者意愿等因素考虑，将导管消融术作为首要推荐。

        【诊疗经过】

        患者对频繁的房颤发作感到焦虑，有强烈的控制发作的愿望，因此最终决定行经导管射频消融术。

术中常规消毒铺巾，穿刺双侧股静脉，置入10极CS电极，穿刺房间隔并行LA-PV造影(图3)，LA三维标测建模，行双侧环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融，并实现阻滞，反复BURST刺激未能诱发心动过速(图4A)(图4B)(图4C)(图4D)。术中考虑高龄人群心肌纤维化增加，保持消融导管贴靠压力维持在10g左右，控制放电时间，以保证消融效果且防止过度消融，X线照射采用低剂量模式，监测血压/5分钟，专人随时与患者沟通，观察生命体征及特殊不适症状。手术过程顺利，双侧肺静脉前庭逐点消融后即实现隔离，避免了重复消融，整台手术历时90分钟。术后患者安返病房(图5：术后心电图)。

        术后患者恢复良好，3日均无心动过速发作，维持窦性心律在60 bpm左右，康复出院。嘱其出院后继续口服利伐沙班10 mg/d 三个月;入院时有轻度甲状腺功能减低，不除外既往应用胺碘酮所致，入院后停用，内分泌科随诊;维持其降压、降脂、降糖等治疗，定期随访。

        【教学点】

        对于高龄的房颤患者，在选择治疗策略时应遵循"个体化治疗"的原则。

        对于房颤卒中高危的高龄患者，应充分评价其出血风险，并根据肌酐清除率等调整抗凝药物剂量和强度。

        对于不存在禁忌证的高龄患者，导管消融术仍然可作为推荐的治疗策略，应根据经济/效益比、患者主观意愿、术者或电生理中心的经验等进行综合评估和决策。(编辑 郭淑娟)