6月16日，在2017年中国心血管内科医师年会(CCCP2017)暨中原心脏病学大会现场，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授以改善预后为目标的房颤综合治疗为题，分析了我国房颤治疗现状及综合治疗方法。

        图1. 马长生教授。

        一、我国房颤抗凝治疗现状：停药率高，抗凝比例不足

        华法林是最常见的抗凝药，可有效降低脑卒中发生率。美国15年医保数据库分析显示，华法林使用率不断升高，在有效降低缺血性卒中的同时，并未显著增加出血性卒中风险。但由于华法林治疗窗窄、需频繁监测INR等，导致华法林停药率升高。中国房颤注册研究(CHINA-AF)显示，我国房颤患者2年内华法林停药率高达57.6%(如下图)。

        图2. CHINA-AF研究中华法林停药率。

        相比之下，新型口服抗凝药(NOACs)凭借多种优势在上市之初即广受青睐。2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南建议房颤初始抗凝治疗优先推荐NOAC(Ⅰ，A)，并指出不能单纯使用抗血小板药物预防卒中(Ⅲ，B)。

        CHINA-AF研究指出，尽管近年来我国抗凝治疗率逐渐提高，但CHA2DS2-VASc评分≥2分房颤患者接受抗凝治疗的比例仅36.5%(如下图)，从另一侧面也反映了停药率高的问题。

        图3. 抗凝治疗比例。

        二、非药物治疗

        左心耳封堵技术

        对于存在抗凝禁忌证的患者，左心耳封堵术或许是不错的选择。

        2016年ESC房颤管理指南指出，对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌的房颤患者，行经皮左心耳封堵(Ⅱb，B);接受开胸或胸腔镜手术的房颤患者同时切除左心耳(Ⅱb，B)。

        导管消融技术

        国内外多项试验提示，导管消融可降低房颤患者卒中和死亡率，且病情越重获益越大。2016年发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ)的一项瑞典注册研究证实，导管消融组死亡率(0.77 vs. 1.62%/年)和卒中率(0.7 vs. 1.0%/年)均显著低于未消融组。

        图4. 瑞典注册研究结果。

        导管消融后能否停用抗凝药?

        导管消融可降低卒中率、住院率、死亡率，那么消融术后是否需要继续服用抗凝药?2014年HRS/EHRA/ECAS专家共识指出，不建议CHADS2或CHA2DS2-VASc评分≥2者术后停止抗凝;2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出，不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律(Ⅲ，C);2016年ESC房颤管理指南同样提出，对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受抗凝治疗(Ⅱa，C)。

        三、房颤患者的综合治疗

        一项纳入186461例65岁以上新诊断房颤患者的研究，随访5年发现，死亡(48.8%)以及心衰(13.7%)风险远远高于卒中(7.1%)。

        图5. 房颤患者死亡和心衰风险远高于卒中。

        因此，对于房颤患者，不能仅关注抗凝治疗，而应该把握全局，综合管理。只有强调患者参与，组建多学科团队，对房颤进行综合管理才能真正改善患者预后。2016年ESC房颤管理指南对这一模式进行了阐述(如下图)，强调患者的核心作用，借助信息技术手段，在多学科团队医生的帮助下进行综合管理。

        图6. 房颤综合管理模式。

        最后，马长生教授指出，房颤患者管理应着重强调预防的重要性，开展bet188金宝搏官网登录窍门 活动、改善生活方式、控制危险因素可有效降低房颤发生率，这是一项全民工程，也是未来的重点工程。