西班牙当地时间2017年8月27日上午，来自荷兰Groningen大学医学中心的MichielRienstra教授在欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布了RACE3试验的结果。研究结果提示，对于早期持续性房颤伴心衰患者，危险因素强化治疗和生活方式干预可明显提高窦性心律维持率。

        研究发布后，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授应“心在线”之邀，对该研究进行了简要介绍及精彩点评。

        研究概况

        RACE3研究是一项前瞻性、随机、开放标签的优效设计研究，研究假设是对于早期持续性房颤伴心衰的患者，危险因素干预的上游治疗优于传统治疗。

        入选标准为：①早期症状性持续房颤：房颤持续时间>7天但<6个月，房颤病史<5年，既往曾有≤1次电复律。②早期心衰：病史<1年，包括HFpEF(LVEF≥45%，NYHA?II～III级，及超声和NT-proBNP相关标准)，HFrEF(LVEF<45%且NYHAI～III级)。

        排除标准为：①阵发性、一过性或无症状房颤;②既往应用抗心律失常药物;③LA>50mm;④LVEF<25%;⑤NYHA??IV级;⑥既往应用盐皮质受体拮抗剂;⑦不稳定的心血管状态;⑧不能完成心血管康复治疗方案。

        研究纳入了荷兰和英国共17个中心、2009～2015年间245例早期持续性房颤伴心衰的患者，随机分入危险因素干预的上游治疗组(119例)和传统治疗组(126例)。常规治疗组接受抗心律失常药物和指南推荐的其他治疗。危险因素干预的上游治疗组接受如下治疗方案：①盐皮质受体拮抗剂(MRAs);②他汀类药物;③ACEI/ARB;④心血管康复治疗：体力活动、饮食限制、咨询和指导。其中MRAs、ACEIs/ARBs逐渐增加至最大耐受量，血压目标值为120/80mmHg，接受推荐剂量的他汀药物。两组患者间年龄、LVEF和NT-proBNP等均无统计学差异。两组患者总的房颤病史时间为3个月，房颤持续时间为2个月，心衰持续时间为2个月。

        研究具体流程如图1。

        图1研究流程图

        主要终点为随访1年时接受7天Holter检查，维持窦性心律的比例。随访1年结果显示，上游治疗组和常规治疗组窦性心律的比例分别为75%和63%(OR=1.765，p=0.021)。血压、NT-proBNP和LDL值上游治疗组均低于常规治疗组。两组间心血管死亡率、因心衰住院率和因房颤住院率均无差异。

        结果提示，对于早期持续性房颤伴心衰患者，危险因素强化治疗和生活方式干预可以明显提高窦性心律维持率。

        研究结果解读

        房颤是一种进展性疾病，随着房颤病史时间和持续时间的延长，心房结构重构可能会逐渐加重，节律控制手段可能无效。既往研究显示，上游治疗药物(如MRAs、ACEI/ARBs等)在房颤二级预防中的应用效果并不令人满意。RACE3试验的研究者认为，既往研究结果不理想的原因可能是入选的病例房颤病史时间较长、合并其他心脏疾病导致的心脏重构程度较重甚至造成了不可逆的重构。因此，RACE3试验入选了房颤和心衰持续时间均较短的患者人群，房颤持续时间为2个月，心衰持续时间也是2个月。研究能够达到优效的统计结论，与入选的人群特点有较大关系。

        上游治疗组采用了规范的心脏康复和生活方式干预手段，患者接受2～3次/周、持续9～11周的心脏康复训练，限制钠盐摄入(<7.5g/d)，BMI≥27kg/m2的患者限制能量摄入，并根据心衰的严重程度限制水的摄入。所有患者由心力衰竭或心律失常护士管理，每6周随访一次，评估患者的用药依从性和心脏康复等措施的执行情况。研究进一步提示了强化生活方式干预对于房颤的治疗价值，这与既往ARREST-AF和CARDIO-FIT等研究的意义相似。

        研究结果提示应在房颤发现的早期给予有效的干预手段。在房颤发生的早期，心房肌的重构和纤维化尚处于可逆阶段，及时进行药物或导管消融的干预可能会达到较为理想的治疗效果。2016年发表在《CircArrhythmElectrophysiol》的一项研究提示，持续性房颤患者，从初次诊断到进行导管消融的时间间隔与导管消融的成功率相关，越早消融，成功率越高。正在进行的EAST研究，其研究理念也是早期使用节律控制措施(消融/抗心律失常药物)或可改善卒中或心血管死亡。

        该研究也有一些明显的局限性，如研究观察的主要终点是房颤复发而非死亡率、卒中等临床结局，研究结果中也未见两组患者生活质量的相关评价。尽管如此，研究仍然有重要的临床指导意义，与2016年ESC房颤管理指南中所推荐的房颤综合管理的治疗理念相符。房颤的治疗不应只关注房颤本身，更应该关注心血管疾病的管理，如心衰和心梗的规范化治疗;危险因素控制，如控制血压、血糖，降低BMI，控制OSAS等;其他的健康促进措施：如戒烟、限酒、健康饮食、体力活动及精神健康等综合因素的干预。持续优化管理，可最大限度地提高治疗的有效性和患者的长期依从性，以减少患者的再住院率及死亡率。