临床上接诊1例晕厥患者时，如何全面系统地对其进行评估并识别高危人群?这是一线临床医生常常较为困惑的问题。基于此，本文就《2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》对晕厥患者评估的主要推荐总结如下。

1晕厥患者的初步评估

任何可疑晕厥患者在初步评估阶段都应接受病史采集和体格检查，并常规行12导联心电图检查。病史采集时应注意晕厥发生的前驱症状、发生时的体位、伴随症状、合并症、用药史、既往史、家族史、旁观者的描述情况等。体格检查则应关注立卧位生命体征、循环系统和神经系统查体情况。

经初步评估可将患者分为心源性晕厥或非心源性晕厥。①心源性晕厥患者特征：男性多见，年龄>60岁，多伴有基础心脏病(缺血性心脏病、结构性心脏病、先天性心脏病、心律失常病史、射血分数降低病史)，前驱症状以心悸为主或少见，多发生于运动或卧位时，发作次数少(1或2次)，心脏体检多有异常，伴遗传性心脏病或早年心源性猝死(<50岁)家族史;②非心源性晕厥患者特征：较为年轻，多无基础心脏病史，发生于站立位或从卧位或坐位到站立位等姿势改变时，多伴有恶心、呕吐、发热等前驱症状，发作前多有诱因(脱水、疼痛、不良情绪刺激或就医等环境因素刺激)，亦可能有特殊环境刺激因素(吞咽、咳嗽、大笑、排尿、大便等)，晕厥症状大多反复发作且病史较长，发作特点大多较为固定。

2晕厥患者的危险分层

对晕厥患者进行危险分层并识别高危人群是指导治疗和降低不良终点事件发生率的重要依据。指南推荐晕厥患者的危险分层可分为：①短期高危患者(30天内)：多为男性，年龄多>60岁，无晕厥前驱表现或晕厥有明确的心悸不适症状，运动时发生，有家族心源性猝死病史，有创伤病史，合并结构性心脏病或心衰或脑血管疾病，有出血表现，心电图异常，肌钙蛋白升高，生命体征不稳定等;②长期高危患者(1年内)：多为老年男性，晕厥发生前多无恶心呕吐等症状，合并恶性肿瘤、结构性心脏病、心衰、室性心律失常、脑血管疾病及 、CHADS2评分>2分，心电图异常，肾小球滤过率降低等。

经过危险分层，将高危晕厥患者收入院，给予进一步评估和治疗。而多数反射性晕厥患者可门诊随访及治疗，另有部分原因不明的中危晕厥患者则需要进一步评估。指南推荐的需住院治疗的晕厥患者包括：(1)心律失常相关晕厥：症状性或持续性室速、症状性传导系统相关疾病或Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、症状性心动过缓或与反射无关的窦性停搏、症状性室上速、起搏器或ICD功能异常、遗传性心血管疾病相关的心律失常;(2)非心律失常相关的其他心血管疾病：心肌缺血、严重主动脉瓣狭窄、心包填塞、肥厚型心肌病、严重人工瓣膜功能异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全;(3)非心源性疾病：严重的贫血或胃肠道出血、因晕厥所致的严重创伤、持续性的生命体征不稳定情况。

3晕厥原因的进一步评估

初步评估后病因仍不明的晕厥患者可再进一步评估，如考虑神经源性体位性低血压者则可行自主神经功能评价;考虑反射性晕厥者则行倾斜试验协助诊断，并同时行脑电图和血流动力学检测，以鉴别晕厥、假性晕厥及癫痫;考虑心源性晕厥者亦可行BNP/NT-proBNP或高敏肌钙蛋白检测，必要时行植入性或体外心电监测;亦可通过运动实验评估与运动相关的晕厥;经胸超声心动图、CMI或CT检查评估是否有结构性心脏病;心脏电生理评估是否存在与心律失常相关的晕厥。但对晕厥患者常规行全套生化检查的意义有限，常规行头颅MRI/CT、颈动脉影像检查意义亦不大。

参考文献

Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD, Link MS, Olshansky B, Raj SR, Sandhu RK, Sorajja D, Sun BC, Yancy CW. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017;70:e39-e110. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.003.

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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩

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