【长城会 2017】CIED患者接受MRI检查：新指南的建议

        原创2017-10-15邹建刚心在线

        研究调查显示，植入心血管植入性电子装置(CIED)患者的数量越来越多，目前美国每年约有20万例起搏器植入，我国每年有近8万例起搏器植入。鉴于装置安全性、功能不可预测性及相互作用，CIED患者的磁共振成像(MRI)扫描一直是我们关心的问题。近期研究发现，很多患者植入MRI兼容性和非兼容性系统后均可安全地完成MRI扫描。同时，美国心律学会(HRS)2017年会上发布了首个指导植入心脏电子装置患者MRI扫描的共识声明，对植入CIED者接受MRI的适应证进行了说明。

       MRI兼容CIED患者接受MRI扫描的建议

        目前众多研究已证实植入核磁共振兼容性的CIED患者接受MRI检查扫描是安全的。证据主要来自Advisa和En-Rhythm两项大型的前瞻性、多中心、随机对照研究。

        Advisa研究纳入263例植入兼容MRI的起搏器患者，在植入起搏器9~12周后，进行MRI扫描。主要终点事件是发生与MRI扫描相关的并发症，次级终点事件为心房或心室的起搏阈值升高。结果显示不管在MRI扫描组还是在非MRI扫描组，所有患者的心房或心室起搏阈值均未升高，且均未出现MRI扫描相关并发症。

        En-Rhythm研究纳入464例植入兼容MRI的起搏器患者，在植入起搏器9~12周后，258例进行MRI扫描，206例未进行MRI扫描。终点事件是接受MRI扫描1月内出现与MRI扫描相关的并发症。结果显示仅1例患者出现心室起搏阈值升高，其余患者均未出现相关并发症，可见MRI兼容的起搏患者接受MRI扫描安全可行。

        另一项纳入42个中心、前瞻性的ICD患者(植入兼容MRI)接受MRI检查的研究显示，在接受MRI扫描后所有患者均未出现持续性的室性心律失常、MRI相关并发症和扫描后30天内的起搏阈值升高。此外，还有一些前瞻性的队列研究和大量的单中心回顾性研究，同样证实MRI兼容的心脏机械患者接受MRI扫描安全可行。

        表1 MRI兼容的CIED接受MRI检查的共识

        COR=建议级别 LOE=证据水平

        A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析

        B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。

        C：专家共识和(或)小型试验结果。

        R=随机化研究 EO=专家意见

        MRI不兼容CIED患者接受MRI扫描的建议

        对植入非MRI兼容性装置的患者在出现严重临床症状(风险大于MRI扫描风险)且无其他合适成像模式时，也可选择MRI扫描。

        早在1984年~1996年期间，就有很多病例报告和小规模研究在探寻起搏器患者是否能进行MRI扫描。同时，近几年的一些小型队列研究也在进行该方面的探索。Muehling等人的研究纳入356例植入传统心脏电子器械的患者，均进行1.5 T磁共振扫描，结果显示既未发生相关心律失常的并发症，也未出现起搏阈值和感知的改变。这些研究均未发现MRI对起搏导线、脉冲发生器和患者产生不良影响。

        然而，也有一些研究报道了与MRI扫描相关并发症的发生，如起搏器电池电压的降低、起搏阈值的升高、血清肌钙蛋白的升高、心脏的快速起搏、ICD不恰当的放电、导线阻抗的升高等。今年，新英格兰杂志发表了一项多中心注册研究，共纳入1000例起搏患者和500例ICD患者，在1.5 T磁共振扫描中，未出现电子器械的故障、发生器和电极的损坏、起搏阈值的升高及室性心律失常。仅5例出现阵发性房颤，6例的器械出现局部电学重置，1例ICD出现不能恰当程控。重复MRI扫描与不良事件的发生也无明显关系。

        表2 MRI不兼容的CIED接受MRI检查的共识

        COR=建议级别 LOE=证据水平

        A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析

        B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验

        C：专家共识和(或)小型试验结果

        NR=非随机化研究 LD=有限数据 EO=专家意见

        未来方向

        在CIED领域的发展过程中，MRI兼容是一种趋势，相信未来随着技术的成熟、观念的普及和管理的规范，所有的心脏电子机械设备都能具备兼容MRI功能，使更多患者获益。

        参考文献：

        1. Schwitter J., Kanal E, Schmitt M., et al. Impact of the Advisa MRI pacing system on the diagnostic quality of cardiac MR images and contraction patterns of cardiac muscle during scans: Advisa MRI randomized clinical multicenter study results. Heart Rhythm 2013;10:864–872

        2. Gimbel J., MD, Bello D., Schmitt M., et al. Randomized trial of pacemaker and lead system for safe scanning at 1.5 Tesla Heart Rhythm 2013;10:685–691

        3. Wilkoff L., Bello D., Taborsky M., et al. Magnetic resonance imaging in patients with a pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart Rhythm, 8(1):65-73.?

        4. Indik J., Gimbel J., Abe H., et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices Heart Rhythm 2017;14:e97–e153

        5. Muehling O., Wakili R., Greif M., et al. Immediate and 12 months follow up of function and lead integrity after cranial MRI in 356 patients with conventional cardiac pacemakers Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2014, 16:39

        6. Russo R., Costa H., Silva P., et al. Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017;376:755-64.

        专家简介

        邹建刚，现任南京医科大学第一附属医院心脏科教授、主任医师，博士研究生导师。1989年获南京医科大学临床医学专业学士学位，2009年获南京医科大学心血管病专业博士学位，2002.7-2003.7美国弗吉尼亚大学医学中心访问学者。中华医学会心电生理与起搏学会委员，器械治疗工作委员会副主任委员;中华医师协会心律学分会委员;江苏省心电生理与起搏学会副主任委员;江苏省优秀医学重点人才;江苏省首批中青年科学技术带头人和“青蓝工程”普通高等学校中青年学术带头人;江苏省“六大人才高峰”高层次人才;2010年获中国CRT杰出成就奖。承担国家自然科学基金项目4项，省部级项目多项，获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步二等奖、三等奖多项，发表论文100余篇，其中被SCI收录论文30余篇。专业特长：心脏起搏器植入术包括CRT即心脏再同步化治疗(三腔起搏器)慢性心衰、射频消融术。研究方向：心脏性猝死的基础和临床研究;慢性心衰再同步化治疗的优化研究。