10月14日，第二十八届长城国际心脏病学会议上，中南大学湘雅二医院心血管内科周胜华教授心脏介入团队报道一例精彩病例。

周胜华 教授

病例简介

患者，女性，48岁，因"胸闷、气促6年"于2017年5月14日入我院。患者自幼发现心脏杂音，2015年外院行右心导管示PDA直径30mm，肺动脉高压，当时考虑不宜予以经皮介入PDA封堵术，随后于TEE介导下行经胸微创PDA闭合术，植入38mm先健封堵器，术后当时及术后6月均无过隔血流。术后2年来我院复查心脏彩超提示：巨大PDA封堵术后改变(可见左向右残余分流)，DAO起始段(PDA封堵器水平)有效内径狭窄。心电图示心房颤动伴快心室率。胸片示心胸比0.78，肺动脉段膨出，左室段膨出，右心缘膨出。门诊以"先天性心脏病，PDA封堵术后残余漏"收入院。

介入过程

局麻下穿刺右股动、静脉行心导管及动脉造影检查，肺动脉压79/45(63)mmHg，LPA：92/49(70)mmHg，RPA：100/47(68)mmHg，全肺阻力：1.23 Wood。DAO造影示：大量的造影剂经封堵器进入肺动脉，封堵器腰部10～12mm，呈葫芦状。因本患者PDA粗大，原置入的ASO直径大、封堵时间长，外科手术难度高，故考虑介入再封堵治疗。轨道的建立：沿右侧股动脉送6F JR4.0 Guiding至主动脉侧伞盘，沿JR4.0 Guiding送5F Cobra导管至伞盘外侧，沿Cobra导管送泥鳅导丝软头顺利穿过DAO侧伞盘至封堵器腰部，沿泥鳅导丝送Cobra导管至封堵器腰部，泥鳅导丝难以通过肺动脉侧伞盘，换泥鳅导丝硬头顺利通过肺动脉侧伞盘，沿泥鳅导丝送Cobra导管至肺动脉，换入泥鳅软头至肺动脉抓捕成功后顺利建立轨道。沿右侧股静脉依次送入5F Cobra导管--6F MP导管--7F输送长鞘--8F输送长鞘逐步扩张肺动脉侧伞盘。随后成功置入18～20mm先健PDA封堵器，术后复查右心导管：肺动脉压由术前79/45(63)mmHg降至48/29(36)mmHg，升主动脉由105/57(75)mmHg升高至131/73(91)mmHg，肺动脉血氧饱和度由94%降至64%。

巨大PDA封堵后残余漏的原因分析

近年来，随着介入封堵治疗随访时间的延长，随访中开始出现封堵术后伞中残余漏，分析原因如下：(1)无法准确评估PDA直径，巨大型PDA常因缺损过大，造影难以清晰显示轮廓而无法评估PDA直径。本例患者外院术前造影提示PDA直径为30mm，而心脏彩超提示只有16mm。对于这类患者术前可行CTA和MRI检测PDA内径;术中可行选择右前斜或左侧位造影，避开脊柱的影响，能够更好地展开PDA内径;球囊测量PDA内径亦是一种有效的评估PDA内径的方法。(2)封堵器选择不当：由于缺乏大型号的封堵器，有些术者常选用ASO代替，但ASO主要针对低压环境的ASD而设计，ASO的阻流层分布于双侧盘部，腰部无覆盖，腰部过短、伞盘过大，成型欠佳，血液从周边入封堵器穿过至肺动脉，从而造成伞内残余分流。

成功封堵的技术要点

(1)轨道成功建立是关键，伞盘网孔由中心向外周由小至大，尽量选择从外周网孔穿过，但由于该患者封堵器主动脉侧位置倾斜难以从外周穿过，我们选择从靠近中心处穿过。(2)轨道建立过程中，PCI导丝直径小，容易穿过伞盘，但支撑性差。泥鳅导丝同样是较为安全的，该患者泥鳅导丝软头顺利穿过主动脉侧伞盘，但难以穿过肺动脉侧伞盘，我们采用泥鳅导丝硬头，穿过后导管跟进并及时换用软头。(3)建轨道中使用Cobra导管"5F进6F"加强支撑有助于导丝方向的调整。(4)选用合适的鞘管作预扩张，由小至大尽可能扩大金属网孔。(5)第二次封堵以完全封堵为首要考虑，除选择PDA封堵器外，还可选择室间隔缺损肌部封堵器。

经验总结

对于缺损大的PDA封堵，术前应严格掌握适应证。术中准确评估PDA内径，选择合理的封堵器。术后积极随访。若出现持续性分流，介入治疗是一种可选的方法。本例成功封堵残余漏说明"伞中伞"治疗策略是一种安全有效的方法。