过去慢性心衰相关的研究关注点更多地集中于如何提高患者的生存率，而现在人们逐渐认识到，改善症状、提高生活质量、减少住院才是治疗慢性心衰的首要目标。

        金秋十月，秋风送爽，10月12日第二十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)在北京国家会议中心隆重召开，全国各地心血管专家会聚一堂，共襄盛举。会上，北京安贞医院心内七科主任、中华医学会心血管分会心力衰竭专家组成员刘小慧教授带来题为《慢性心力衰竭的长期药物治疗》的精彩报告，医学界记者整理其精彩内容，分享给各位读者。

        慢性心力衰竭患者预后普遍较差，刘小慧教授指出，过去慢性心衰相关的研究关注点更多地集中于如何提高患者的生存率，而现在人们逐渐认识到，改善症状、提高生活质量、减少住院才是治疗慢性心衰的首要目标。

        治疗HFrEF：改善临床症状，权衡治疗利弊

        目前多种药物在治疗射血分数降低的心力衰竭(heart faiulre with reduced ejection fraction，HFrEF)方面的有效性和安全性已得到研究证实。刘小慧教授认为：“治疗HFrEF，首先应当明确病人是否表现心衰的症状与体征。”

        HFrEF治疗流程

        美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究(ADHERE)结果显示，105000例急性左心衰患者中，89%患者呼吸困难，68%肺部带有啰音，66%存在外周水肿，30%有慢性肾功能不全。容量负荷过重导致肺和体循环淤血引起症状和体征是患者反复住院和高死亡率的主要原因之一。因此，容量管理是治疗慢性心衰的当务之急。

        然而，由于多数患者长期应用利尿剂造成利尿剂抵抗，部分患者可合并低血压和肾功能不全，长期容量负荷导致胃肠道淤血，真性低钠与稀释性低钠并存，这些原因均可导致利尿效果差，从而致使钠水潴留，心衰加重以及肾功能恶化。

        正确使用利尿剂是关键!

        利尿剂是快速减少容量负荷的最有效的药物，正确使用利尿剂是缓解和稳定心衰症状的关键。

        在慢性心衰急性发作期尽早用静脉利尿，起始剂量至少与口服剂量相当。在常用利尿剂中，噻嗪类利尿剂应口服，用于需要控制容量负荷的稳定心衰患者，仅适用于肾功能正常者，Cr<30 ml/min时无效。醛固酮受体拮抗剂利尿效果弱，主要作为盐皮质激素受体拮抗剂应用于临床。

        如髓袢局部利尿药浓度达不到利尿阈值，不能完全阻止对钠的重吸收。而且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显着增强，致成“利尿后钠潴留”。对利尿效果不佳的患者，可采用“弹丸”式给药与持续性静脉滴注相结合。如先静推呋塞米20~40 mg，继以60~200 mg静脉滴注2~6 h。

        对于长期使用袢利尿剂、出现利尿剂抵抗的患者，可考虑联合使用袢利尿剂与噻嗪样利尿剂。慢性心衰患者合并低心排，在血压正常的情况下可联用扩血管药与利尿剂，若患者血压低，则联用强心药与利尿剂。对于心肾综合征患者，应改善肾灌注压，可将小剂量多巴胺(3~5 μg)与利尿剂联合应用。对于合并低钠血症患者，应使用血管加压素受体拮抗剂。

        如利尿剂治疗失败，可考虑使用超滤治疗，但时机如何选择，目前仍存在争议。

        2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南中，对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[Ⅰ，A])，ARB[Ⅰ，A]、ARNI[Ⅰ，B-R])联合循证支持的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率，对于HYHAⅡ或Ⅲ级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。

        2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南指出，无症状左室收缩功能不全和伴心梗病史患者，应使用β受体阻滞剂预防或延缓心衰发生。

        2015中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HFrEF的基本治疗方案。推荐用琥珀酸美托洛尔缓释片，比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后;绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔更充分。

        研究显示，基线心率较高与窦性心律患者的全因死亡率显着相关，β受体阻滞剂显着降低窦性心律患者死亡率。2017年4月，ACC/AHA/HFSA联合更新发布了心力衰竭的管理指南。对于已经遵循指南进行治疗的有症状的，慢性稳定性HFrEF患者(HYHA Ⅱ或Ⅲ级，IVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心律≥70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(Ⅱa，B-R)。

        中国一项研究纳入117个地区(11个省，3个直辖市和3个自治区)的2066所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况，结果显示，β受体阻滞剂靶剂量使用比例仅有1%，而ACEI靶剂量使用比例仅为2%。这表示，目前中国人群心衰管理仍不规范，存在着很大的问题。

        治疗HFpEF：首先治疗基础病

        刘小慧教授坦言，在治疗射血分数保留的心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction， HFpEF)方面，学界仍存在许多问题与争议。

        第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2017、国际心血管病预防与康复会议将于2017年10月12日-10月15日在中国北京国家会议中心召开，作为心血管领域具有重要学术影响力的大会，此次大会汇聚了国内外心血管领域的知名专家，各地学者纷至沓来，畅谈心血管诊疗领域的最新进展和创新性研究成果，学术氛围十分浓厚。