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        如何判断起搏器该更换了?

        临床上更换心脏起搏器多数是因起搏器电池耗竭，也就是脉冲发生器电池老化，碘化锂形成增多，内阻增大，不能提供足够的驱动电流维持脉冲发生器正常工作。通常分为正常耗竭和提前耗竭，前者更多见，多是患者因素或起搏部位选择不理想造成。

        更换起搏器不意味要换起搏电极，如果电极经测试是良好的，则不需更换。

        如何知道起搏器电池有问题或在耗竭呢?有三个指标可以参考。

        ■ 1. 电压

        随着电池的消耗，电压先经历缓慢下降期，然后是加速下降期，最后是快速下降期。普通单/双腔起搏器出厂电压是2.80 V，择期更换指数(ERI)时通常下降为2.62 V或2.55 V，不同起搏器型号会有差别。

        ■ 2. 阻抗

        随着电池消耗，阻抗会缓慢上升，其变化较电压更灵敏，间接反映电池的消耗程度。

        ■ 3. 电量

        通常无法直接观测，只能通过电压和阻抗间接反映。

        起搏器电池状态分为缓慢消耗期、接近耗竭期、择期更换期、完全消耗期。择期更换期会出现ERI指征，提示更换，通常电压在2.62 V以下，电压快速下降，阻抗快速上升。到完全消耗期，起搏频率明显下降，起搏器无法正常工作。

        所以ERI时应尽快安排患者做择期更换手术。电池出现ERI时，多数将从DDD模式变为VVI，即由高级起搏功能变为最基本的除极起搏功能，也是电池即将耗竭的信号。

        有人问，ERI时距起搏器完全没电还能工作多长时间?出现ERI时不等于电池完全没电，此时起搏器还可继续工作3个月左右。此时安排患者3个月之内更换即可，尤其对起搏器依赖的患者更应尽早更换。

        也有人问，起搏器电池的寿命很重要吗，对患者影响大吗?电池寿命长可以减少更换次数，患者不仅少接受手术，还能减少感染发生机率。一项独立研究就表明，起搏器更换发生感染的机率是初次植入时的3倍。

        通常电池电量与起搏器大小相关，小体积起搏器虽然会给手术带来便利，但电池容量小，起搏器寿命也会相应缩短，由此造成更换起搏器次数增加感染机率增加。

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        起搏器更换术前准备

        1. 对于心脏起搏器依赖患者，要备好临时心脏起搏器，因为在摘除起搏器期间是无起搏支持的，需要植入临时起搏器备用。术前最好测试参数，判断电极情况，确定术中更换难易程度。

        2. 还需做好术前常规血液学检查，如血常规、出凝血时间、酶免检查、超声心动评估等。此外，要评估患者耐受手术的一般情况，如脊柱状况、能否平卧体位、精神意识状态。术前2小时要使用抗生素预防感染。

        3. 术前要再次评估患者心功能情况，选择起搏器类型或升级。再次评估患者心律失常类型也非常重要，看是否有变化。

        术前使用抗凝及抗血小板药物会增加出血风险，当然对于植入支架的患者或冠心病患者，长期使用抗凝药会减少血栓事件风险，尤其对新植入支架的患者，抗血小板药物可以不停用。使用华法林的患者，只要将INR控制在2-2.5之间即可。术前使用肝素和肝素类药物已明确会增加术后出血风险，因此不主张术前使用。

        4. 术前皮肤准备也很重要。术前胸部要肥皂水清洁备皮，术前观察原起搏器囊袋的皮肤及瘢痕情况，判断囊袋是否要重做或修正，瘢痕是否要在术中去除。因为多次更换增加感染机率，因此囊袋使用次数的再评估也很重要，原有电极使用年限也需要评估。

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        5点注意事项

        1. 消毒前再次观察双侧胸前皮肤是否有感染及破损。在X线下观察起搏器系统的完整性，如果存在断裂情况，要考虑电极拔除等处理(术中的电极测试参数满意，但若影像检查有问题也要考虑拔除)。

        2. 术中还需注意切口位置的选择，切口瘢痕的处理，切口缝合线的选择。

        3. 囊袋大小与新起搏器的大小要进行判断，过小过大都不行。囊袋在二次或三次更换时通常出血少，囊袋相对封闭。可以将囊袋部分破损处理，将囊袋底部分离，出现一点新鲜血液，这样即使有细菌进入，血液中的白细胞也有抑制感染的作用。囊袋处理时还要注意不要划伤电极。囊袋深浅、局部皮肤受压情况也要进行评估。

        4. 术中注意电极年限、参数、完整性是否满意，关注电极与核磁是否兼容。

        5. 在连接起搏器时，要注意房、室连接正确性。术中无需冲洗囊袋，注意纱布取出(尤其肥胖患者囊袋较深不要忘记取出小纱布)。最后要拔除临时起搏电极。术后不需限制患者活动和体位。