澄清混乱信息，降坏胆固醇不能动摇

在刚闭幕的欧洲心脏病学年会上，世界公认的本世纪现代心脏病学的旗手和领袖、哈佛大学Brigham and Women’s Hospital 的Eugene Braunwald教授在大会上发表重要演讲。他的主要观点对于澄清近来在我国广泛流传的有关胆固醇的混乱信息，拨乱反正，坚持降低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)，预防动脉粥样硬化性心血管疾病的正确方向与实践具有重要的指导性意义。

近来，网上一直广泛流传的混乱信息：1、胆固醇根本不分好坏;2、胆固醇有益无害;3、他汀类药物引起人过早衰老;4、他汀类药物伤肝;5、他汀类药物导致老年人认知功能下降;6、担心胆固醇降过低(<1.8mmol/L，甚至更低时)会出副作用，而减半剂量，甚至停药;7、停他汀，改保健品了。这一段卖的最火的是辅酶Q10与三七;8、富含胆固醇的饱和脂肪酸食物可放心放开吃。

一、Eugene Braunwald教授讲了什么?

“LDL-C is a silent killer”——“低密度脂蛋白胆固醇是隐形杀手”;

“Low desity lipoprotein cholesterol (LDL-C) is the main risk factor for atherosclerosis and atheriosclerotic heart disease”。“LDL-C is the principal cause of coronary artery disease”----低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素。LDL-C是冠心病的主要病因。

这三句简明论述确认百年动脉粥样硬化发病的胆固醇学说不能动摇。在动脉粥样硬化性心血管病防控中，要认真把握好降坏胆固醇的正确方向。

二、坏胆固醇降的太低有风险?

在两个联合用药降坏胆固醇的临床试验：1、IMPROVE-IT，主要研究者为Braunwald教授，联合中等剂量他汀和减少胆固醇从小肠吸收的依折麦布;2、FOURIER研究----联合使用不同剂量他汀和PCSK9抑制剂(单克隆抗体，经皮下注射给药)。

两个试验的事后分析一致发现，即使将LDL-C即坏胆固醇降低至20mg/dL(0.5mmol/L)，患者的耐受性良好，尚未见到用药安全性问题。

美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)2013年发布的降胆固醇指南中，根据专家达成的共识，建议不宜将坏胆固醇降至1.0mmol/L以下。此后不久，美国国家脂质协会发表声明，认为根据当时已有的研究，即使坏胆固醇降至1.0mmol/L以下，安全，可能更多获益。

我想强调，我讲这一段，主要希望广大正在服用他汀类药物或他汀与依折麦布联合用药的接受支架、搭桥或患过心肌梗死、缺血性卒中、诊断明确的冠心病心绞痛和外周动脉粥样硬化的患者知情，如果你的坏胆固醇已降至1.8mmol/L以下，不要因为看化验单上的参考范围和箭头朝下指向，而盲目自己将药物减量和停用。

现有数据虽显示，坏胆固醇即使降低至0.5mmol/L时，患者耐受好，但这毕竟需要更多的更长的随访。并无必要把每个患者的坏胆固醇降的如此之低。这里还有一个成本/效益比的问题。对上述患者，基本的需求是将坏胆固醇降至1.8mmol/L。更低一些，如耐受很好，无副作用，不要随意自己决定将药物减量或停药。应与医生如过好支架人生俱乐部沟通，讨论如何安全有效地用药。

三、如何安全有效降低坏胆固醇?

1、Braunwald教授首先强调的是改变生活方式，“管住嘴”。

“The first approach to managing LDL-C is a change of diet.”首要措施是改变饮食。美国营养指南提了取消胆固醇300mg摄入的上限，但并不意味着人们可以放心放开大吃富含胆固醇的饱和脂肪酸食物。

2、他汀类药物是降坏胆固醇的基本用药

除非不能耐受所有他汀(这种情况太少了)“Statins are the work horse of cholesterol lowering !”他汀类药物的研究证据最多，用于临床后的20多年，安全性数据也越来越充分。

但我国患者绝大多数应选择中小剂量他汀。已患有冠心病、做过支架或搭桥者，大多应使用中等剂量。而40岁以上 患者，或65岁以上高血压再合并一种危险因素(如吸烟、肾功能减退...)，用药前，如坏胆固醇无明显增高(在化验单的参考范围内)，可使用小剂量他汀。

什么是中等剂量和小剂量?

原研厂家各种他汀的一片为中等剂量，半片为小剂量。

辛伐他汀用每日20mg、40mg有一定安全隐患;阿托伐他汀40mg没有必要(80mg厂家不敢再推了，但仍在推不必要的40mg剂量)。他汀剂量加倍，成本加倍，副作用风险加大，降坏胆固醇的实效仅仅增加6%，微乎其微。

如果患者使用某种他汀不能耐受，应更换另一种他汀，并从小剂量开始，逐步调整剂量。

Braunwald教授说：“A minority of patients, however, struggle with potential side-effects. The physicians should try switching to a different statin and lowering the dose.”

3、什么时候联合用药?

如果单一使用他汀8-12周后，坏胆固醇在动脉粥样硬化性心血管病患者不能降至1.8mmol/L以下，联合使用依折麦布5-10mg (半片-1片)。

关于PSCK9抑制剂一是在我国尚无药可用，二是价格十分昂贵(Braunwald教授：On the downside,they are quite expensive.)。即使将来我国批准这类注射用药，我与赵水平教授有共识，我国广大患者需求不大。但这一新药，对家族性高胆固醇血症患者无疑是一福音。

Braunwald教授演讲中，对低密度脂蛋白下降是有目标水平建议的，与我国指南与中国胆固醇教育计划的推荐是一致的----70mg/dL=1.8mmol/L。如果用他汀达不到，需联合用药，他汀与依折麦布合用。降低密度脂蛋白胆固醇效果增加20%，相当于8倍最低他汀剂量的疗效，即阿托伐他汀10mg+依折麦布10mg降坏胆固醇效果，至少相当，甚至大于阿托伐他他汀80mg。我国患者很少可耐受阿托伐他汀80mg剂量，而且成本是10mg片剂的8倍，20mg片剂的4倍。联合用药，疗效好，副作用少，节省医疗费用。