起搏系统故障常表现为起搏异常、感知异常以及心室快速跟踪、起搏器介导的心动过速等，临床应如何识别?在2017年中国心脏大会上，阜外医院刘志敏教授介绍了自身的经验。

        一、起搏系统障碍的常见原因

        1.脉冲发生器问题。如电池耗竭、参数设置不合理、电极极性设置错误。

        2.脉冲发生器与导线接口问题。

        3.导线断裂或绝缘层破损。

        4.电极脱位或微脱位。

        5.心脏穿孔。

        二、起搏系统障碍识别与处理的总体思路

图1 起搏系统障碍识别与处理的总体思路

        第一步：发现异常

        1.患者的症状：出现植入前的症状，如是否有晕厥、膈肌跳动、囊袋跳动等。

        2.体表12导联心电图及Holter。

        3.后前位及侧位X光胸片。非常重要，可发现导线脱位、导线绝缘层破裂、导线断裂(图2)、接口问题、心室导线穿孔(图3)。

图2 导线断裂

图3 心室导线穿孔

        4.起搏器程控检查。①测试起搏器电池状态：有无电池耗竭;②测试导线阻抗：有无导线断裂(阻抗升高)、绝缘层破裂(阻抗降低);③测试起搏和感知阈值;④借助心内电图与标记通道分析起搏心电图;⑤起搏功能异常;⑥感知功能异常(感知过度和感知不足)。处理对策：合理调整起搏参数或改变起搏方式。

        第二步：判断是否起搏异常

图4 起搏异常的识别与处理流程

        起搏异常可表现为无输出和失夺获。无输出是指在该发放起搏脉冲时，心电图上无起搏信号及相应的心腔激动，多为起搏环路不完整。失夺获(图5)是指有脉冲信号，无相应的心腔激动。

图5 失夺获的心电图表现

        第三步：判断是否感知异常

        1.感知不足

        起搏器对于不应期之外的自身心电信号不能确定的感知，称为感知不足(图6)。

图6 患者植入双腔起搏器后9年，常规复查，发现房室均感知不足

        处理对策：①增加感知灵敏度(降低感知灵敏度数值);②调整感知不应期(缩短感知不应期);③调整感知极性;④手术处理。

        2.感知过度

        起搏器对不应被感知的信号进行感知，为感知过度。如图7所示的患者，因III度房室传导阻滞植入起搏器。术后3个月复查，患者述活动右上肢时出现头晕、黑矇等不适。当时心室感知灵敏度设置为2.0mV，而测试感知阈值为10.0mV。后将心室感知灵敏度数值调整至5.0mV，患者症状消失。

图7 感知过度心电图

        处理对策：①降低感知灵敏度(增加感知灵敏度数值);②调整感知不应期(延长感知不应期);③调整感知极性(程控双极感知);④纠正起搏导线故障。

        第四步：判断是否为其他情况

        1.快速心室跟踪

        房性快速性心律失常(窦速、房速、房扑、房颤)，心房导线感知到心房激动，进而触发心室激动。如图8A患者植入双腔起搏器后出现心悸症状，程控为VVI模式，或打开AMS，可见房颤心律(图8B)。

图8 快速心室跟踪心电图

        处理对策：①打开AMS或心房空白期搜索功能;②减少上限频率或延长PVARP;③程控为VVI或DDI方式;④药物治疗。

        2.起搏器介导的心动过速(PMT)

        室早或心室起搏后，激动经房室结逆转至心房，起搏器感知这个逆传P波，并触发心室激动;心室激动再次逆传至心房，如此反复而形成由起搏器参与的折返性心动过速。

图9 心房感知不足所致的PMT

图10 加磁后心房感知消失，PMT终止

        处理对策：①去除诱因，如心房感知不足、心房起搏异常等;②延长PVARP或延长心房总不应期;③打开室早后反应;④打开抗PMT功能。

        3.交叉感知与安全起搏

        心室安全起搏是起搏器厂家为防止交叉感知可能引起的心室停搏而设置的一种安全保障机制。在此期间感知任何事件都会触发一个较短AV间期(80～120ms)后的心室起搏。常见于心房感知不良、室性早搏等。

图11 安全起搏(心房起搏后110ms内发生一个PVC，后者被心室电路感知，触发安全起搏脉冲发放)

        最后，刘志敏教授提醒各位临床医师，起搏器故障的情况在临床上并不多见，一方面需要注意识别、发现问题;另一方面也不要草木皆兵，对于任何心电图异常都认为是起搏器故障所致。