宽QRS心动过速中，室性心动过速(室速)者80%，室上性心动过速(室上速)伴束支或分支阻滞者15%，预激性心动过速者约5%，12导联心电图至今仍是其鉴别诊断的基石。在2017年中国心脏大会上，首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授，从波形特征着手对宽QRS心动过速的鉴别诊断进行了阐释。

        一、常用方法和标准

        1.心律的特征：房室分离

        50%的室速存在房室分离;另外50%存在1:1房室逆转(30%)和室房文氏或2:1逆转(20%);体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%。

        2.QRS波的图形特征

        (1)基本特征

        室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下。同时，功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征。而宽QRS的心电图图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。

        (2)无人区电轴

        无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向。正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°。左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°;右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°。无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，但对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在。

        无人区电轴的意义：宽QRS波心动过速，10%的室速具有无人区电轴;无人区电轴诊断VT的特异性100%。

        (3)胸前导联QRS波同向性

        胸前导联QRS波同向性指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。

        二、aVR单导联诊断新流程

        1.aVR导联特点

        aVR导联轴;与左室除极的综合向量几乎平行;记录的图形稳定;aVR导联的QRS波图形。

        2.aVR单导联诊断的4步新流程

        2008年Vereckei提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，包括aVR新流程、新流程的新理念、aVR单导联新流程的4步诊断、Vi/Vt值≤1。

        (1)aVR新流程

        ①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步;②QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步;③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步;④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速。

        (2)新流程的新理念

        ①省略房室分离及QRS波的图形标准：房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外被用于各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响aVR流程的敏感性和准确性。

        ②仅用aVR单导联诊断：仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感反映心室除极主体向量的变化。

        (3)aVR单导联新流程的4步诊断

        第一步：QRS波起始为R波

        ①机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现r波时也不会形成初始R波;窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速;当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。

        ②临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%。

        第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

        ①心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型，且r或q波时限>40ms时，诊断为室速，否则进入第三步流程。

        ②机制与意义：aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心梗时才有起始r波而形成rS型QRS波;室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限<40ms;当QRS波起始r或q波时限>40ms时，说明该心室的起始除极缓慢。

        ③临床评价：敏感性为28.8%，特异性为91.8%，正确诊断率为87.8%。

        第三步：QS波起始部位有顿挫

        ①心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分(QRS波起始到QS波最低点之间)存在顿挫为室速，否则进入第四步流程。

        ②机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室、左室下壁(基底部)或间隔基底部;室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢;室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢。

        ③临床评价：敏感性为19.9%，特异性为95%，正确诊断率为86.5%

        第四步：Vi/Vt值≤1

        ①心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值(QRS波起始40ms的激动速率)≤Vt值(QRS波终末40ms的激动速率)时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值>1诊断为室上速。

        ②临床评价：敏感性为89.3%，特异性为90.7%，正确诊断率为95%。

        3.在房颤伴宽QRS波诊断时的应用

        Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断。

        房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早、短阵室速，也可能是室内差传、连续性室内差传、以及蝉联现象等。aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。

        4.aVR新流程的评价

        这种诊断新流程诊断正确率高，高于Brugada流程，更适合急诊应用。