生物可吸收支架(BRS)因可在体内逐渐吸收而备受期待，但随着临床证据的不断积累，支架内血栓问题将BRS推到了风口浪尖，争议不断。8月11日，在2017年中国心脏大会(CHC 2017)暨第二届中国血管大会(CVC)生物可吸收支架峰会专场，沈阳军区总医院韩雅玲院士、南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授分别就BRS支架内血栓问题发表了自己的观点，真理也越辩越明。

        韩雅玲：支架血栓问题不能阻挡BRS前进的脚步

        图1. 韩雅玲院士在现场。

        每一次技术的进步都解决了上一代技术的局限性，BRS后期无植入物特征更适合复杂高危患者，降低其晚期血栓的发生率。但多项荟萃分析显示，BRS存在支架血栓增多的问题，一定是BRS本身的原因吗?

        一、影响支架血栓形成的因素

        1. 支架本身

        包括支架种类、聚合物完整性、诱发炎症反应的程度、支架所携带的药物等。

        2. 患者相关因素

        如188bet在线平台网址 、血小板高反应性、不能耐受抗血小板治疗、小血管、遗传特点等。

        一项涵盖ABSORB Extend Registry、ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB Japan研究的荟萃分析显示，188bet在线平台网址 患者置入BRS 1年后，靶病变失败率(TLF)、支架内血栓发生率均显著高于非188bet在线平台网址 患者(如图2)。

        图2. 188bet在线平台网址 患者BRS支架血栓风险升高。

        ABSORB China 3年研究结果显示，Absorb BVS 和XIENCE支架内血栓发生率无明显差异，值得注意的是，ABSORB China入组极小血管(QCA RVD<2.25 mm)的比例在ABSORB系列中最低。这也说明，选择合适的病变类型并精准测量血管尺寸非常重要。

        图3. ABSORB China 3年结果。

        3. 操作相关因素

        包括支架大小选择不合适、支架贴壁不良、预扩张、后扩张、术后残余狭窄等。

        ABSORB Ⅳ最新临床研究结果再次证明优化置入方式的重要性。该研究入组患者更高危、病变更复杂，术者接受相关培训，并避免纳入极小血管，且强烈推荐使用1:1非顺应球囊进行预扩张和高压后扩。初步结果显示，30天、1年时的支架内血栓发生率明显低于ABSORB Ⅲ(如下图)。

        图4. ABSORB Ⅳ部分研究结果。

        二、如何优化支架置入技术

        为达到最佳置入效果，术者应遵循PSP原则，即充分预扩张、选择合适的支架尺寸、充分后扩张。

        1. P：充分预扩张

        目的：充分预扩张病变部位可使支架顺利通过并输送到位，球囊充分扩张可确保支架充分扩张。

        操作：使用1:1非顺应性球囊预扩张，通过斑块修饰达到更理想的病变预扩效果。在两个体位下观察，确保非顺应性球囊充分扩张、残余狭窄20%~40%。

        2. S：选择合适的支架尺寸

        目的：精确策略血管直径，选择最佳尺寸的支架。

        操作：冠脉内注入硝酸甘油，通过近端RVD判断血管直径。使用1:1非顺应性球囊帮助目测血管尺寸，并根据近端RVD选择合适的支架尺寸。

        3. P：充分后扩张

        目的：将支架梁嵌入血管壁内，残余狭窄达到<10%，确保支架充分贴壁。

        操作：使用非顺应性球囊高压后扩，外径选择极限为比支架标称直径大0.5 mm。确保支架充分扩张，支架梁嵌入血管壁并取得残余狭窄<10%，注意支架后扩张极限(不能超过比标称直径大0.5 mm)，精确选择非顺应性后扩球囊尺寸并确保高压后扩张至残余狭窄<10%。

        韩雅玲院士指出，BRS的有效性和安全性已被大量随机对照试验证实，可与现有最好的EES相媲美。随着术者对器械的熟悉掌握、适当的血管影像学指导、置入技术的不断进步，血栓阻挡不了BRS的发展进步，相信未来可在更广泛的适应证及更复杂的病变中得到安全有效的结果。

        陈绍良：拨开BRS让人沮丧的迷雾

        图5. 陈绍良教授在现场。

        一、BRS支架断裂问题

        重叠的第一代DES存在易断裂的问题，主要以Ⅱ型断裂为主，尽管第二代DES进行了改进，但仍存在支架断裂现象。以金属为平台的DES支架断裂现象相对较高，那么BRS断裂情况如何?目前虽并无临床试验进行探究，但相关的动物研究证实，BRS支架一旦发生断裂即会全部断裂，而不是像DES一样呈V型断裂。

        二、支架完全降解后，正向重构利弊不明

        BRS完全降解后，血管腔及血管外弹力膜明显扩大，这种正向重构是利是弊目前并无定论，若血管以正向重构为主，无法排除血管存在严重的炎性反应。

        三、支架内血栓问题突出

        陈教授指出，新一代DES表现不俗，包括BRS在内的新支架在其材料尚未达到突飞猛进时，想要和新一代DES相比获得显著的临床差异是非常困难的。

        Polimeni A等人对ABSORB China、ABSORB II、ABSORB III、ABSORB Japan及AIDA五大研究进行了荟萃分析。2年结果显示，与EES相比，BRS组结局较差，TLF(9.4% vs. 7.2%;OR 1.33，95%CI 1.07~1.63，P= 0.008)、器械血栓(2.3% vs. 0.7%;OR 3.22，95%CI 1.86 ~5.57，P < 0.0001)风险明显较高(如下图)。

        图6. 荟萃分析中TLF及靶病变血运重建率。

        图7. 荟萃分析中，两组患者器械血栓发生风险。

        进一步分析显示，BRS组早期(置入后30天，1.1% vs. 0.5%，OR 1.97，95%CI 1.02~3.81，P = 0.05)及极晚期(>1年，0.6% vs. 0. 1%，OR 4.03，95%CI 1.37~11.82，P = 0.01)器械血栓风险均显著高于EES组。

        图8. 荟萃分析中，两组患者早期、晚期、极晚期器械血栓风险。

        陈教授指出，他本人对BRS持中性态度，并无过多批判。目前关于DES和BRS的相关研究均为非劣效性对比试验，但若想证明新技术优于上一代，必须通过优效性试验来证实，很遗憾，当下并无确切证据证明BRS优于DES。且BRS置入前不可视，置入过程中需要借助OCT进行指引，置入后依然不可视，其是否会在血管内发生断裂不得而知，只能借助影像学手段进行评估，而DES在现有成熟技术的基础上，采用现代药物和技术改进聚合物，无疑会使更多患者获益。