抗血小板治疗是把双刃剑，改善急性冠脉综合征(ACS)患者缺血的同时增加出血风险。那么，我们应如何变“被动应付”为“主动预防”?2017年中国心脏大会上，阜外医院李崇剑教授带来的“ACS患者出血评估、预防与处理”精彩报告，或可给您提供新的思路。

        一、ACS抗栓治疗的关注焦点

        缺血与出血风险平衡已成为ACS患者抗栓治疗的关注焦点。对出血危害的认知已从最初强调缺血时间相对危险的降低，转变为减少出血是抗血小板治疗的主要任务。2015年ESC发布的NSTE-ACS指南尤为强调：缺血事件的预测因素与出血并发症显著相关;谨慎平衡缺血和出血风险后，选择合理的抗栓药物;应根据患者出血或缺血风险，个体化确定双联抗血小板治疗的时间。

        二、缺血和出血的“双评估模式”

        2011年ESC的NSTE-ACS诊疗路径推荐，对于ACS患者，应采用“GRACE评估缺血风险+CRUSADE评估出血风险”的双评估模式。

        GRACE评分基于GRACE研究而制定，可预测住院死亡和出院后6个月内死亡风险(表1)。入院时的8项评估指标为：年龄、心率、血压、初始血清肌酐水平、心衰的Killip分级、是否有已知心脏事件(心脏骤停)、ST段偏离、心肌酶水平升高。预测出院后6个月死亡的9项危险因素包括：年龄、心率、血压、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、初始血清肌酐水平、心肌酶升高、ST段压低以及非院内PCI史。

        表1 GRACE评分及死亡风险预测

        CRUSADE评分包括8个预测因子，基于评分将患者分为5级(极高危、高危、中危、低危、极低危)，评分越高，患者的出血风险越大，如表2。

        表2 CRUSADE评分及风险分层、风险预测

        三、优化抗栓策略

        1.高危患者的预防

        综合考虑缺血和出血相关危险因素，重视高危人群。事实上，ACS缺血风险预测因素与出血风险预测因素存在重叠(如表3)，包括老年(尤其是75岁以上)、肾功能不全、188bet在线平台网址 、贫血、ST段抬高)，意味着这些高缺血风险人群同样也是高出血风险人群，临床治疗时尤其应重视出血与缺血的平衡。

        表3 ACS缺血与出血风险预测因素

        出血风险较高者，阿司匹林+氯吡格雷可能更合适;对于出血风险较低而缺血风险较高者，应考虑应用新型抗血小板药物;药物洗脱球囊对于高出血风险者是很好的选择;优选新一代药物洗脱支架(DES)。

        2.优化抗栓治疗

        影响ACS出血相关的因素可分为不可控、可控及潜在可控3种(如表4)。优化抗栓药物的选择是ACS出血相关的重要可控性措施。有研究表明，磺达肝癸钠、比伐卢定与低分子肝素相比，可降低高出血风险人群的出血并发症。

        表4 影响ACS出血相关的因素

        3.出血患者的处理

        ACS患者抗栓治疗发生出血后，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。

        中华医学会2016年制定的《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》在出血相关评估(表5)和缺血相关评估(表6)方面给出了建议。

        那么哪些出血不需要干预，哪些需要停药，甚至输血呢?2011年ESC血栓工作组关于ACS和PCI相关出血的处理建议如下：①对于小出血，除非为持续性，一般不需要停药(I，C)。②对于胃肠道、腹膜后、颅内及其他严重失血，若必要的干预不能控制出血，需中断或中和抗血小板/抗凝治疗;若局部干预能完全控制出血，则不必中断;中断抗栓治疗时必须权衡缺血事件风险，尤其是对于支架置入术后患者(I，C)。③对于输血，可使临床结局恶化，故仅能在个体化评估后方可考虑;对于血流动力学稳定、无明显出血症状、HCT>25%、HGB>8g/dl的患者不考虑输血(I，C);对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性药物，必要时进行外科干预。

        《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》明确提出，在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医生必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图1)。

        图1 ACS患者抗栓治疗合并出血的临床决策路径