案例分享

        周末的一个晚上，邻居王叔来我家串门。

        “大侄子，来给我号个脉，看看我这身体咋样?”

        “叔啊，我学的是西医啊，中医那个东西我也不专业呀!”

        “没事，没事，你就给我号号就行。”王叔说着，把手伸了出来。我没办法，装模做样的摸起脉来。

        “叔啊，最近有啥不舒……咦!”，就当我准备问有啥不舒服时，我在左手的桡动脉处竟然没有摸到搏动!

        我又仔细摸了摸，确实是没有脉搏。我又在左手虎口的地方和手腕背侧摸了摸，因为中医上有“斜飞脉”和“反关脉”，就是解剖学上的桡动脉位置的变异。

        以前也遇见过在“寸口”处没有摸到搏动，在虎口处摸到了搏动。但是王叔的这几个地方都没有搏动。

        进一步分析

        “叔啊，你最近有没有啥不舒服的?”我问到。

        “就是有时候头晕，干活的时候头晕的更厉害了，休息一会儿就能好点”。

        “哦……”我若有所思，心里有了个大概，“我给你量个血压吧”说着，我拿出了血压计，给他双侧都测了测血压。左侧收缩压比右侧低了大约30mmHg。

        “叔啊，这样，你明天去医院去检查一下，去神经外科看看，你可能是脑供血不足的问题导致的头晕”我对王叔说。

        “去啥医院啊，我这都是小毛病，吃点药就好了”。

        “别介，王叔…………”我又跟他沟通了许久。最后在我苦口婆心的劝说下，他终于同意去医院检查了。

        几天后，我差不多都快忘了这事，传来了消息，印证了我当时的想法，王叔得的是锁骨下动脉盗血综合征!

        锁骨下动脉盗血综合征是一种什么疾病?

        锁骨下动脉盗血综合征(subclavianstealsyndrome，SSS)是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基动脉缺血性发作，和患侧上肢缺血性的症候。

        1960年Contorni首先在动脉造影中发现锁骨下动脉窃血现象，1961年Reivich等报告了2例左侧椎动脉返流继发脑供血不足的病人，同年Fisher将本病命名为SSS。

        Hennerici等报道在群体中SSS占1.1%～1.2%，且女性约为男性的2倍;在脑血管疾病中SSS占4%～l 7%;在椎基底动脉血液循环功能障碍中SSS占4O%～56%。60～70%病人的狭窄位于左侧锁骨下动脉。

        病因

        本病主要病因为动脉粥样硬化，其它少见的病因有大动脉炎、血栓性动脉炎和感染性动脉炎(细菌性心内膜炎、败血病和梅毒等)、外伤、先天性主动脉闭锁、锁骨下动脉瘤和结核等。

        1、动脉粥样硬化性：主要见于中老年人，多存在高血压、188bet在线平台网址 、高脂血症及吸烟的动脉粥样硬化危险因素，是一种全身性血管损害。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。

        2、特异性或非特异性动脉炎：以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累计头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。

        3、先天性：为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。

        4、医源性：如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。

        5、外伤性：车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。

        6、其他：如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。

        临床表现：

        临床上常见症状：

        1、椎基底动脉供血不足;

        2、患侧上肢缺血。

        一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。

        少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。

        少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。

        患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。

        诊断：

        根据SSS的典型临床症状，桡动脉博动明显减弱或消失，锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音和收缩期血压明显低于对侧等可作出初步诊断。

        1.经颅多普勒超声(TCD)：检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。

        2.彩色多普勒超声：可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变;椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。

        3.CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)：为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。

        4.数字减影血管造影(DSA)：为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。

        典型的临床症状，伴患者上肢脉搏减弱，收缩压较对侧下降20mmHg以上，听诊闻及锁骨上窝杂音，诊断多不困难。结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。

        治疗：

        目前常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术。

        1.经皮腔内血管成形支架置入术(PTA)：PTA和支架植入术已经成为SSS的一线治疗方法。与外科手术相比，PTA具有并发症少、住院时间短，采用局部麻醉等优点，PTA术后即刻通畅率为84%～88%，远期通畅率可达90%，临床治愈率72%。

        PTA和支架置入术成功率取决于病变类型，狭窄病变的介入治疗成功率接近100%。

        经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

        2.解剖外旁路重建术：包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。

        3.对病因为动脉粥样硬化的老年患者：可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。

        王叔经过住院治疗后，症状好转出院了，左手也能摸到脉搏了。

        不过这件事也提醒我们，作为一名医生，查体很重要，不能放过任何一个细节。老百姓也不要讳疾忌医，要不然很可能会延误病情。