【CHRS2017】汤宝鹏：如何确定最佳的左室导线植入位置
心脏再同步化治疗(CRT)中左室导线的起搏部位是CRT术后反应性的重要决定因素，也是术后生存率的独立预测因素，我们将主要探讨如何确定心脏静脉途径植入左室电极的最佳位置。
心脏再同步化治疗(CRT)中左室导线的起搏部位是CRT术后反应性的重要决定因素，也是术后生存率的独立预测因素，我们将主要探讨如何确定心脏静脉途径植入左室电极的最佳位置。
汤宝鹏教授
新疆医科大学第一附属医院
电激动最晚部位
Jagmeet P 等研究了左室电极电延迟对CRT疗效的影响，共纳入71例 CRT I 类适应证患者，结果发现，Q-LV<50%时心衰住院率及死亡率显著升高;12个月随访表明，Q-LV≤50%者临床终点无事件率显著降低。
Michael R. Gold等采用体表心电图联合电标测技术来确定左室最晚激动部位，对426例患者采用左右室传导时间QLV(体表心电图QRS波起点至左室腔内图第一个峰值的距离)作为电学延迟判断标准。结果发现，QLV传导时间越长，左室导线电极所在的位置电学越延迟，电学最延迟位点起搏可提高CRT术后左室重构率。
Masih Mafi Rad等利用EnSite NavX系统标测25例患者心脏冠状静脉血管各分支内激动顺序及膈神经刺激情况，成功将18例患者的左室电极置放于最晚激动点处，患者的最延迟部位大多分布在前侧壁，并不统一。这提示，电激动最延迟部位存在个体化差异，对左束支传导阻滞(LBBB)患者应用冠状静脉3D标测指导左室电极放置位置是可行的，有助于在多个靶静脉中选择最佳靶点。
机械延迟最晚部位
左室导线的最佳位置应该是左室电-机械收缩最延迟的部位，左室电极位置愈接近该部位，其CRT疗效愈显著。
TARGET研究旨在比较靶向植入与常规植入的区别，共纳入220例拟行CRT患者，分为术前采用斑点示踪超声心动图靶向定位组或对照组。术后6个月，靶向植入组CRT应答率明显高于常规植入组，左室收缩末期容积和左室射血分数改善更明显，两组全因死亡率无明显差异。
目前还有多种方法可以在CRT术前定位左室收缩最延迟部位，如斑点示踪放射牵张分析法、单光子发射计算机断层成像术相位分析法、组织多普勒超声心动图、Cine DENSE MRI和心脏CT 的应用等。
左右室电极物理距离最远
Heist EK等对51例CRT I类适应证患者在术后6~12小时内测量dp/dt，并常规留正位及左侧位胸片，测量不同角度的左右室电极间距离来考察距离参数与超声参数之间的相关性。结果发现，左侧位的横向距离参数与以Δdp/dt≥25%定义的CRT反应率直接相关，术中左右室电极物理距离最远者预后较好。
目前用于优化左室导线放置位置的方法仍在探索中，并无统一以及确定的标准策略，某些情况下，供术者选择的可植入左室导线的血管可能只有一根，或最晚激动部位因解剖或电激动(无静脉分布、或太细、扭曲等不能到达，或不能起搏，或膈肌刺激等)等原因而不能在该部位放置导线。CRT左室导线最佳部位的选择因人而异，术中测定QLV或根据双室起搏心电图的宽度，避开左室心尖部和疤痕部位，以及应用左室4极电极等或许是指导最佳左室电极植入部位的可行策略。
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