应激性心肌病，也称Takotsubo心肌病、短暂性左室心尖球囊综合征。是由精神刺激所诱发的一过性改变，患者常表现为胸骨后疼痛。心电图有缺血样改变，但冠脉造影正常。影像学检查示左室心尖部运动减低或消失，伴基底部运动增强，呈球囊状。在第十八届中国心律学大会上，北京大学人民医院王龙教授作了题为“应激性心肌病的心电图表现”的报告。

        图1 王龙教授在现场作报告

        一、应激性心肌病的诊断标准

        1.新发现的心电图异常(如ST段抬高或T波倒置)。

        2.冠脉造影没有冠脉闭塞性病变。

        3.一过性可逆左室不运动或运动减弱。

        4.无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤。

        注：诊断标准中并未提出左室收缩末形态必须是心尖球形改变，临床上一些患者常表现为下壁膨出或不规则形态。因此，许多学者提出应当将心尖球囊综合征的名称改为应激性心肌病。

        二、应激性心肌病诊断中存在的问题

        1.胸痛症状

        可以有，也可以没有。

        2.心肌酶

        可正常，也可轻度升高。

        3.心电图

        ST段抬高或T波倒置。

        4.冠脉造影

        无相关闭塞。

        5.左室造影

        并非诊断左室壁运动的“金标准”。

        6.超声心动图、心肌核素。

        7.并未包括交感神经兴奋(应激)事件。

        三、应激性心肌病的诊断依据

        1.发病年龄与性别

        多发于老年绝经期后的女性，女性发病率是男性的6～7倍。

        2.病史

        发病前有强烈的心理或躯体应激状态。

        3.症状

        绝大多数患者出现类似急性心梗患者的剧烈胸痛和呼吸困难。

        图2 应激性心肌病与急性前壁心肌梗死的心电图表现

        4.辅助检查

        心电图异常。超声心动图和左室造影均提示一过性的室壁运动异常，左室心尖部和前壁下段运动减弱或消失，基底部运动增强。

        5.冠脉造影没有相关闭塞病变

        心肌酶学正常或轻度异常。

        6.转归

        心功能常在短时间内恢复，预后一般良好。但也有血压降低及死亡报道。

        四、应激性心肌病的心电图改变

        1.ST段抬高

        心电图ST段抬高大都发生在急性期(1～48h)，一般在症状出现后的4～24h。绝大多数患者在胸前导联即出现ST段抬高。有报告显示ST段抬高多表现在V1～V3导联，抬高幅度2～3mm，最高可达6.44±4.69mm(V4～V6导联)。Tsuchihashi等报告的79例(90%)出现ST段抬高患者中，4例患者为单纯肢体导联ST段抬高，13例患者不伴有右胸V1、V2导联ST段抬高，33例患者出现ST段压低(其中32例患者ST段抬高与ST段压低交替出现，仅1例患者无ST段抬高)。

        2.病理性Q波

        有荟萃分析显示，在14个入选研究中，8个课题组记录到病理性Q波，仅占31.8%(6%～100%)。

        3.QT间期延长

        Wittstein等报告显示，症状起始后48h，19例患者全部出现QTc延长(平均0.542s)，绝大多数患者QTc在1～2d内恢复正常。

        4.肢体导联低电压

        有学者观察到ST段抬高时伴有R波振幅电压降低。

        5.其他心电图改变

        在Tsuchihashi等报告的88例患者中，24例患者出现心律失常，包括4例房室阻滞，9例窦性心动过速，8例室速，其中2例发生室颤。还有学者报告，该病患者发病后会出现房颤。

        五、病例

        62岁女性，因与他人发生激烈争吵并出现心前区剧烈闷痛2h急诊入院，血压92/60mmHg。心梗三项示：CK-MB 46.4ng/ml、肌红蛋白142ng/ml、TNI 4.21ng/ml。心电图如下。

        图3 急诊心电图

        图4 右冠脉造影

        图5 右肩位左冠造影

        图6 造影后返回病房

        图7 造影后24h

        图8 发病后48h

        图9 发病后4d

        图10 发病后第二天超声心动图左室长轴切面

        图11 发病后第二天超声心动图报告

        图12 发病后第四天复查超声心动图

        图13 患者四天后心脏核磁

        图14 一个月后超声心动图结果

        图15 发病一个月后

        患者的诊断：

        1.急性前壁心梗

        支持点：(1)胸痛;(2)V2～V6导联ST段抬高;(3)特异性心肌酶升高。

        不支持点：冠脉造影显示，未见狭窄病变。

        2.心尖球囊综合征

        支持点：(1)老年女性;(2)精神创伤引发胸痛;(3)心电图ST段抬高，T波倒置，QT间期延长;(4)冠脉造影未见闭塞性病变;(5)心尖膨出或局部室壁运动减弱，并在短期内恢复。

        遗憾点：(1)未作左室造影;(2)不能除外冠脉痉挛或血栓自溶。

        六、小结

        应激性心肌病心电图改变有以下特点：

        1.心电图表现类似急性心梗，一般出现在发病4～24h内。

        2.发病急性期，绝大多数患者胸前导联出现ST段抬高，幅度2～3mm，最高可达6.44mm以上。

        3.50%左右的患者在急性和亚急性期(2～18d)T波逐渐变为倒置，当心电图出现深的、倒置性的T波时，提示为患者恢复期心电图的特征性表现。

        4.约30%左右的患者在亚急性期(14～46d)出现病理性Q波，常见于心电图胸前导联(V1～V4)。

        5.急性期QT间期延长出现在症状起始后48h。

        由于该病发作时的症状与心电图改变类似急性心梗，故常将该病误诊为急性心肌梗死。