与高血压斗争12年，结果却不尽人意。诡异的高血压，究竟祸起何方?

        病史

        58岁男性，因“间断头晕、头胀痛感12年，再发半月”于2013年10月13日入院。

既往史

        患者12年前因“头晕、头胀痛感”就诊于当地医院，测血压170/110 mmHg，未予规律治疗。偶于活动后及情绪激动后出现上述症状，血压最高180/120 mmHg。11年前开始规律服用复方盐酸阿米洛利1片Qd+富马酸比索洛尔5 mg Qd，血压控制在110～130/80 mmHg左右。2年前曾换用厄贝沙坦150 mg Qn+富马酸比索洛尔5 mg Qd，血压控制不佳，波动于170～180/90 mmHg左右。换回原方案后血压控制可，波动在140～150/80 mmHg左右。近半月自觉头晕、头胀痛，眼皮发沉感，头痛为持续性及搏动性交替，自行加用厄贝沙坦150 mg Qn，目前血压晨起160～170/100 mmHg，服药后140～150/93～95 mmHg，睡前170～180/99～106 mmHg。现为控制血压收入我院。

        既往患冠心病，不稳定型心绞痛，2年前于我院行冠脉造影及经皮冠状动脉介入(PCI)术，于右冠状动脉(RCA)远段至后侧支置入1枚支架。入院期间曾行腹部CT示右侧肾上腺直径约12mm×17 mm小结节，血钾3.5～3.8 mmol/L。当时因血压控制可，考虑为无功能性结节，未予重视。PCI术后予双联抗凝治疗，后出现四肢红疹伴瘙痒。考虑药疹，常规抗过敏治疗效果不佳后长期应用口服醋酸泼尼松治疗，起始15 mg Bid，之后减量至5 mg Qd。1年前停用氯吡格雷，1月余前停用阿司匹林，停用阿司匹林后激素减为2.5 mg口服10天。20天前停用激素，目前患者全身未见皮疹。患者应用激素期间血压控制在150/90 mmHg左右。

个人史及家族史

        患者存在长期大量吸烟史，已戒10年。母亲及1妹妹患高血压病。

        体格检查

        体温36.9℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压190/120 mmHg。神清语利，查体合作。肺部听诊未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心界不大，心音可，心率89次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部查体阴性。双下肢不肿，足背动脉搏动正常。

        实验室检查

        血、便常规未见异常。

        尿常规：酸碱度(pH)6.0，尿蛋白(PRO)0.3g/L，尿红细胞(RBC)4.4/HP。

        血生化：血钾2.8 mmol/L。

        辅助检查

心电图

        心电图表现正常。

胸片

        正侧位未见异常。

超声心动图

        主动脉瓣钙化伴关闭不全(轻)，主动脉窦及升主动脉扩张，左室舒张功能减低，左室射血分数(LVEF)65%。

腹部B超

        右肾上腺实性结节(1.3 cm×1.3 cm)，肾上腺腺瘤可能性大。

        诊疗经过

        入院后曾予维拉帕米240 mg Qd、美托洛尔5 mg Qd、厄贝沙坦150 mg Qn联合降压及氯化钾缓释片1.5g Bid补钾治疗，血压仍波动在160/100 mmHg左右。换用螺内酯20 mg Tid，比索洛尔7.5 mg Qd，硝苯地平控释片30 mg Bid三联治疗方案，血压维持在130/85 mmHg左右。入院后查：

        血皮质醇节律、促肾上腺皮质激素(ACTH)及尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)检查结果正常。

        血清肾素及醛固酮实验(随机立位血)：血清肾素活性(PRA)0.01 ng/(ml·h)，血管紧张素II(AII)38 pg/ml，血浆醛固酮(ALD)322 pg/ml。血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)为3220。

        尿生化：尿钾56 mmol/24h。

        腹部核磁：右肾上腺含脂结节(最大直径约1.5 cm)，考虑腺瘤 ，双肾多发微小囊肿。

        肾动脉B超：未见明显异常。

        结合高血压、低血钾、高尿钾、高ARR及右肾上腺结节，初步诊断原发性醛固酮增多症(右肾上腺瘤)。

        在确诊原发性醛固酮增多症，肾上腺瘤后，行腹腔镜下右肾上腺瘤切除术。术后病理提示：右肾上腺皮质腺瘤。术后停用补钾治疗及螺内酯，逐渐停用硝苯地平控释片，仅应用比索洛尔5 mg Qd口服。血压波动在130/80 mmHg左右，复查血钾4.4 mmol/L。

        患者住院期间再次出现皮肤瘙痒伴背部皮肤潮红表现，应用咪唑斯汀、氯雷他定及静脉葡萄糖酸钙效果不佳，同时术后存在乏力症状。考虑患者肾上腺皮质功能减退，给予醋酸泼尼松10 mg QdA1+QN口服，治疗后上述症状好转。

        患者出院1月后血压平稳，逐渐停用富马酸比索洛尔，血压波动在105～130/70～90 mmHg之间，复查血钾4.3 mmol/L。因仍有皮肤瘙痒不适症状继续口服小剂量激素醋酸泼尼松2.5 mg Qd。

        讨论

继发性高血压鉴别诊断

        继发性高血压在高血压人群中约占5%～10%，常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性和睡眠呼吸暂停综合征，此外，由精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。对于该患者在考虑原发性醛固酮增多症之外，仍需注意与其它继发性高血压病相鉴别。

（1）肾实质性高血压：

        常见于急、慢性肾小球肾炎，慢性肾小管-间质病变，代谢性疾病、系统性或结缔组织疾病肾损害，较少见于遗传性肾脏疾病(Liddle综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。

        本例患者无肾实质性疾病病史，2年前住院时尿常规正常，此次蛋白尿为高血压后出现，尿蛋白/肌酐比值升高，血清肌酐正常，考虑为继发于高血压表现，腹部MR见双肾形态正常，故不考虑该诊断。

（2）内分泌性高血压：

        内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病，由于其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多，导致机体血流动力学改变而使血压升高，主要包括以下：

        原发性醛固酮增多症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症(GRA)。以往将低血钾作为诊断的必备条件，但近年有研究提示在难治性高血压患者中约占20%，仅部分患者有低血钾。建议对早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5 mmol/L)、肾上腺意外瘤的高血压和有原发性醛固酮增多症家族史的高血压患者进行原发性醛固酮增多症的筛查。

        本例患者符合原发性醛固酮增多症的上述特征，较为典型，经检查予以确诊。

        嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。其特征为阵发性或持续性伴阵发性加重的高血压，并可伴头痛、心悸、多汗三联征表现，易出现体位性低血压并伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征。

        本例患者血压升高为持续性，发作时无上述特征，入院尿VMA亦未见异常，故不考虑该病。

        库欣综合征即皮质醇增多症，其主要分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性或非依赖性库欣综合征两大类。前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生(即库欣病)、分泌的垂体外肿瘤(即异位ACTH综合征);后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。

        本例患者无皮质醇增多所致的向心性肥胖、代谢异常及骨质疏松等病史，完善ACTH及皮质醇节律未见异常，故不考虑该病。

（3）肾动脉狭窄：

        肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致肾脏缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及肾脏功能减退。

        本例患者既往患冠心病并行PCI术治疗，应考虑是否合并肾动脉粥样硬化伴狭窄可能。于是入院期间行肾动脉B超提示双肾内动脉血流频谱加速时间延长，考虑存在肾动脉硬化，但未见狭窄，故不考虑该诊断。

（4）主动脉缩窄：

        本病的基本病理生理改变为狭窄所致血流再分布和肾组织缺血引发的水钠潴留和肾素-血管紧张素系统激活，结果引起左心室肥厚、心力衰竭、脑卒中及其他重要脏器损害。

        本例患者无下肢脉弱或无脉或双下肢血压低于上肢表现，也未及血管杂音，暂不考虑该病。

（5）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：

        OSAHS是顽固性高血压的重要原因之一，至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50%～80%，远远高于普通人群的11%～12%。

        本例患者为中年男性，体质指数(BMI)为26.4kg/m2，有夜间打鼾表现，应警惕合并存在该病。因考虑原发性醛固酮增多症，未重视该疾病，可行多导睡眠监测予以确诊。

（6）药物性高血压：

        药物性高血压是常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压>140/90 mmHg时即考虑药物性高血压。主要包括：①激素类药物;②中枢神经类药物;③非类固醇类抗炎药物;④中草药类;⑤其他。

        本例患者因考虑药物过敏曾应用糖皮质激素近2年，应高度重视长期服用激素引起高血压。但患者入院前已停用激素，应用激素期间血压控制可，入院皮质醇节律未见异常。患者血压波动与服用小剂量醋酸泼尼松可能有一定关系。

原发性醛固酮增多症筛查

        以下情况需要怀疑原发性醛固酮增多症并进行筛查试验：①美国国家联合委员会(JNC)标准中的I期高血压(160～179/100～109 mmHg)和II期高血压(大于180/110 mmHg)或药物抵抗高血压;②高血压合并自发性或利尿剂诱导的低血钾者;③高血压合并肾上腺意外瘤者;④有早发高血压家族史者;⑤年轻(>40岁)时即发生脑血管意外的高血压患者;⑥原发性醛固酮增多症一级亲属中的高血压患者。

原发性醛固酮增多症初步诊断

        1994年Gordon等采用ARR法作为原发性醛固酮增多症的初步筛查方法。目前ARR的诊断界值国内外无统一标准，国外ARR多以30为临界值，ARR>30为可疑，ARR>50可生化诊断为原发性醛固酮增多症。该实验立位较卧位敏感，同时受年龄、采血时间及体位、药物、血钾水平及肾功能等影响。实验前，螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶、氢氯噻嗪、吲达帕胺等利尿剂应停用4周;β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)须停用2周。另外，对于血压明显升高且停药后有潜在危险的患者，可用对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)干扰轻微的降压药控制血压，如非二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂等。

        本例患者因入院前即应用多种影响RAAS系统的药物，并存在中度低钾血症，其ARR值必然受到干扰。考虑患者肾上腺瘤明确，结合临床表现原发性醛固酮增多症可能性大。可行随机ARR检查，如在随机状态下仍为阳性，则更能证明醛固酮增多及肾素活性受抑制的程度严重，结果提示ARR达3220，显著增高。

原发性醛固酮增多症治疗

        原发性醛固酮增多症的治疗，取决于其病因及患者对药物的反应。醛固酮腺瘤患者应首选手术治疗，而特发性醛固酮增多症者，除原发性肾上腺增生者外，手术治疗效果可能不理想，目前多主张药物治疗。

        手术治疗：为醛固酮腺瘤及单侧肾上腺增生的首选方案。多主张腹腔镜切除术，推荐单侧肾上腺全切，术后接近100%患者血钾可恢复正常，35%～60%患者血压可恢复正常。

        药物治疗：螺内酯为首选，初始剂量可大，200～400 mg/d，待血压控制后可降至维持量40～60 mg/d。还可应用阿米洛利、依普利酮等药物。此外，为了达到良好的降压效果，还可联合应用CCB及ACEI。