陷阱一：

快速房颤仅是冰山一角

        急性房颤发作的处理宜个体化。并不是所有的低血压房颤/房扑一定首先针对房颤转律，也并不是所有的快心室率房颤立即需要大剂量药物控制心率，而是在治疗之前，需要尽可能了解病史。由于房颤发作可存在多种病因(如瓣膜性心脏病、高血压、冠心病、扩张性心肌病、先天性心脏病、肺源性心脏病以及各种原因引起的充血性心衰)，且房颤发作可与某些急性或暂时性的原因有关(如心功能不全的发生或加重、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞)。

        急诊处理房颤时视角应放宽，房颤可能仅仅是全身其它疾病的一种心律/率改变的表现。因此，需依据生命体征的平稳与否、伴发症状的轻重、房颤伴发的基础疾病及房颤持续时间长短，来确定治疗原则和治疗顺序。在病情允许情况下，首先应了解患者是否存在房颤相关的器质性心脏病及急性因素，特别要注意是否伴有心肌缺血、心功能不全、低氧等肺源性或肺血管源性疾病，并初步判断房颤与疾病加重之间的关系，在积极控制及处理房颤的同时，去除诱因及治疗基础疾病对转复和预防房颤的发作是必不可少的。

陷阱二：

血流动力学情况与转律治疗

        原则上，对血流动力学不稳定的急性房颤发作患者，或房颤伴快速心室率同时合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰并因房颤加重血流动力学不稳定的患者，如无禁忌证，均应即刻予以同步直流电复律;转复前应先给予普通肝素或低分子肝素，或新型口服抗凝剂进行抗凝，再给予电复律治疗。

        其中，针对房颤合并WPW，如心室率过快(>200次/min)时，应考虑同步直流电复律;当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律。对于持久性房颤或电复律未成功者，需服用有助于转复心律的药物后再进行电转复，或立即控制心室率，稳定血流动力学。

        对于血流动力学稳定的患者，若房颤持续时间短(<48 h)或已充分抗凝达标并排除血栓者，可以考虑药物转律。目前指南推荐以下药物进行药物转律：氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特、决奈达隆、索他洛尔。

        进行急性期药物转律治疗，具体选择如下：对于无器质性心脏病的房颤患者，首选氟卡尼、普罗帕酮，且大剂量氟卡尼、普罗帕酮顿服有效、安全;但如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮。但由于胺碘酮诸多的副作用，其应用地位在新版指南中有所降低，指南指出若胺碘酮用于维持窦律，其地位低于普罗帕酮;针对有器质性心脏病患者若无低血压，也可选择伊布利特，因有4%左右的患者应用伊布利特后可能发生尖端扭转型室速，初次用药需在院内进行，并应心电监护不少于5 h，配备心肺复苏设备，心衰患者避免使用该药;多非利特治疗不应在院外启动，由于过度QT间期延长的风险，可导致尖端扭转型室速。对于转律的口服药物，决奈达隆不应用于纽约心功能Ⅲ和Ⅳ级心衰的房颤患者或4周内发作失代偿性心衰的房颤患者;索他洛尔再发率是50%，其优点是即使房颤再发，心率也有所控制。

        需要强调的是，无论选择何种转律方式，也无论选择何种转律药物，转律后都需要药物维持窦律治疗。维持窦律的药物如何选择同上，即首选普罗帕酮，对于有器质性心脏病患者则选择胺碘酮。但应注意的是，胺碘酮不能用于预激合并房颤的转律治疗!所有转律的患者和大剂量药物控制心室率的患者在治疗前都需要详细询问病史，评价窦房结功能，以免转律后出现心脏停搏，且需在治疗开始前做好应对措施。

陷阱三：

心率控制——何时选择与如何进行

        节律控制可以改善血流动力学并减少栓塞的并发症，但患者必须长期服用抗心律失常药物，而且有50%的病例会复发房颤。AFFIRM试验包括4060例阵发性及持续性房颤患者，一组应用药物或消融行节律纠正组，一组为应用药物控制心率组，后者比前者有较低的死亡率;RACE试验入组522例患者，以心血管病因死亡、起搏器植入、严重心律失常药物副作用作为终点事件，心率控制组17.2%，节律纠正组22.6%，两组间的病死率无差别。但临床上，有心力衰竭的房颤与年轻反复发作的房颤处理不同，<65岁患者节律控制应是首选。对于房颤病史较长或房颤病史不详且无未抗凝并无血流动力学异常的患者，急诊选择心室率控制则是合理的。

        房颤时，任何能延长房室结不应期的药物或是干预房室结传导的措施都可用于心室率的控制。主要包括4大类药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。对大多数急性发作的房颤患者，β受体阻滞剂(常用的药物有美托洛尔和艾司洛尔)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米)均能较好地减慢心室率，尤其是在患者高肾上腺素水平时，如房颤合并发热、急性胃肠道出血、贫血、甲亢以及围术期的房颤等。对合并有心功能不全的房颤患者，可首选静脉使用洋地黄控制心室率(二尖瓣狭窄者除外)。存在心功能不全时，还可选择静脉注射胺碘酮减慢心室率，尤其是急性心肌梗死合并房颤时。但是，β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并慢性阻塞性肺疾病患者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙拮抗剂。快速房颤合并预激时，不宜使用上述药物，建议转律。

        鉴于RACE Ⅱ试验结果显示：相比于严格的心室率控制措施，如果对房颤患者的心室率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率。因此新版指南对于症状明显或者心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制(静息时60～80次/min，运动时<110次/min)，而对于无症状或症状轻微的房颤患者采取宽松的室率控制(静息时<110次/min。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率。

陷阱四：

血栓与抗凝

        对于既往病史中房颤发作持续时间≥24 h，或首发房颤持续时间≥24 h的患者，无论是考虑暂时控制心室率还是转复窦律，都应尽早给予抗凝治疗，可选择低分子量肝素或普通肝素或新型口服抗凝剂，为房颤转复做准备，因房颤持续时间一旦≥48 h，心房就有形成血栓的风险，须给予低分子量肝素，或肝素逐渐过渡到口服抗凝药物，或直接开始服用新型口服抗凝剂进行抗凝治疗，在有效抗凝3周后，方可进行转复窦律治疗。

        若希望尽早转复或病情需尽快转复时，可经食管超声检查排除心房血栓后，方可进行转复，此时需注意的是，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感性高于经胸超声，但对于直径<1 cm的血栓仍难检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓塞的风险，故在复律前仍需要进行全身肝素化抗凝治疗。如需紧急电转复，事先来不及超声检查，甚至来不及抗凝，则转复后立即给予普通肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝剂抗凝。

        尤需注意的是，当房颤转复为窦律后，还需继续口服华法林或其他新型口服抗凝剂治疗至少4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞，然后根据CHA2DS2-VASc风险评估再决定是否长期抗凝治疗。在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/kg，同时开始口服华法林，监测国际标准化比值(INR)达标后停用低分子肝素。

小 结

总之，心房颤动看起来是一种极为常见的心律失常，但实则其背后隐藏着凶险，急诊应对的确是危机四伏，暗流涌动。因此，急诊房颤处理，应具有疾病的全局观而不应拘泥于房颤本身，牢记关注血流动力学是否稳定这一前提，积极抗凝，牢记选择转律或是控制心室率的原则，并做好后续的抗凝与维持窦律治疗。