病历简介

主诉

        ：52岁中年患者，主因“突发胸闷20天，加重伴心慌2天”入院。

既往史：

        患者27天前因外伤致“血气胸”(与人争吵，被刺一刀)，入院行胸腔引流术。外伤未好，又出现胸闷、胸痛，伴憋气、反酸、烧心，行心电图检查示“”，行PCI，植入一枚支架。

2天前争吵后再次出现胸闷，较前加重，伴心悸、大汗

        病情好转后出院，出院后规律双联抗栓用药，仍有间断胸闷发作。，就诊于我院急诊。

高血压病史，饮酒史35年

        既往有，白酒为主，平均5两/日;吸烟史35年，平均20支/日。

入院查体

        ：血压80/50mmHg，心率 64bpm。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，心律不齐。

        患者第一次入院时，从心电图推测可能合并室壁瘤，于是行心脏彩超，不用面积长轴法左室心脏射血分数(LVEF)能达到55%，用面积长轴法LEVF为35%。

        彩超提示，室间隔及左室前壁、侧壁变薄，运动消失，向外膨，左室下后壁中间至心尖段变薄，运动幅度消失。说明患者有室壁瘤(此时不用面积长轴法测LEVF会不准确)。患者左室舒张末器内径是62mm(变大)，左室收缩末期内径是44mm。

说明前降支的状况之前也应该很好

        当时冠脉造影结果显示：LM(-);LADp可见100%闭塞，前向血流TIMI 0级;LCX(-);RCA(-)，以上血管除LADp外前向血流均为TIMI 3级，可见RCA向LCA发出侧支，侧支血流1级。，可能是吵架应激后发生急性闭塞，引发血栓形成。。

        患者此次入院，出现室性心动过速(5min9s)，位置在左室偏下位置，还有起源于左室的早搏，期间患者又出现另一形态室性心律失常。且在急诊期间，短阵室速出现多次。

诊断明确：

        (急性前壁心肌梗死，Killip Ⅱ级，冠状动脉支架植入术后，室壁瘤);(室性心动过速，房性期前收缩，高血压极高危组，高脂血症)。对于心梗患者而言，当射血分数减低情况下，又出现多形性室速，存在猝死风险。

问题来了，这么好的血管，为何会发生心梗？心梗后的并发症该如何处理？

        一

该患者为何会发生心梗？

        前面信息提到，患者LADp 100%闭塞，其他血管均良好，LCX、RCA未见病变。

这位患者主要诱因是情绪刺激，交感神经兴奋所致

        LADp 急性闭塞，可能是因夹层、急性血栓形成等因素导致心梗，。

        因此处理上，一旦考虑急性血管闭塞，首先要稳定患者的临床情况，给予补液、应用血管活性药物以及临时起搏等，如果血流动力学不稳定应考虑应用主动脉内球囊反搏(IABP)，尽可能恢复冠状动脉的前向血流。

        二

心梗后室壁瘤该如何处理？

此患者出现了心肌梗死后室壁瘤，该如何处理呢？

        左心室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死严重而常见的机械并发症之一，LVA的定义是左心室部分室壁出现不运动、运动减低或反常运动。

        学者们认为它的发生机制是：在正常心肌组织与室壁瘤疤痕组织之间，存在着复杂交错的过渡地带或称边缘地带，这一地带像“地震带”，使不同心肌组织间电传导存在各向异性，为激动折返、大折返和异位兴奋灶的产生创造了条件，可自发或在心肌缺血复发、体液因素、交感活性过高、电解质紊乱、心力衰竭等因素作用下触发恶性室性心律失常，并且常表现为持续性单形性室速。在形态上，正常心脏收缩是由外向内，而室壁瘤因该部位收缩功能丧失，其他室壁向内收缩时，该部位出现反向扩张膨胀，表现为瘤体样结构。

        绝大多数室壁瘤是由于急性ST段抬高型心梗导致，94%以上位于左心室室前壁(其实临床上左室后壁室壁瘤也不少见)。LVA常明显影响左心室功能，射血分数也可显著下降;且左室室壁瘤尖部附壁血栓或室性心律失常发生率较高。

外科手术是治疗LVA唯一有效的方法

        LVA的自然预后很差，内科药物治疗疗效差且不确切，不经治疗者5年内死亡者占47%，10年生存率仅有18%;左室重塑引发的心律衰竭、心源性休克、恶性心律失常和血栓事件都是影响患者预后的关键因素。目前，，能在提高生存率的同时显著改善心功能及患者生活质量。

        三

怎么进行后续治疗呢？

植入ICD预防室颤导致的猝死是非常必要的。

        这位患者在心梗后出现快速心律失常，

        院外随访期间，患者血压反而降下来，最高90/60mmHg。要注意的是，这并非高血压歪打正着治好了，而是心脏功能出问题了。由于患者血压不高，因此无法加用抗心衰药物。经过4年逐步调整剂量，才可耐受一定剂量药物。

        4年后患者超声心动显示：有节段性室壁运动异常，以及仍有左室心尖部室壁瘤。再经过半年后复查，心脏彩超报告患者左心室腹壁血栓，EF仍为35%。鉴于此，我们将患者一直服用的阿司匹林换为华法林，将INR控制在2-3之间。

        3个月后，患者EF有所提高，为44.4%，但舒张末内径持续不减小，心房也有扩大。令人欣慰的是，报告显示左室心尖部未见团块样回声，说明3个月的规律抗凝使左室心尖部血栓消失了，这很大程度减低了脑卒中和外周动脉栓塞风险。

        这样的患者，即使此次溶栓成功，但将来室壁瘤存在、心功能得不到改善，还是会出现附壁血栓，因此建议他长期服用华法林。如果心功能仍不好纠正或反复血栓，将建议他行外科手术解除室壁瘤和血栓风险。

        四

心得体会

        尽管患者既往血管条件好，但有抽烟喝酒习惯，血管内皮功能或许已有损伤，在争吵的应激条件下导致了血栓形成，引起大面积心肌梗死。

        室壁瘤是心梗后的严重并发症，常见于左室前壁心肌梗死，并继发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和血栓事件等。及时溶栓，规律抗凝，纠正心功能，或能避免更严重的并发症。