心律失常是心血管科的常见病，目前对于心律失常的诊断和治疗越来越规范，效果也越来越好。对于一些心律失常诊治过程中的特殊情况，或一些细节，值得我们思考与警惕，特此整理两例，供大家参考。

一、窦性心动过缓，原因并不简单

在心内科工作，经常会接到外科的术前会诊，有的是肌酶高，有的是心率快，有的是心电图ST-T改变，有的是心率慢。很多时候，病人心脏问题并不是很大，只是做一下术前评估。会诊的次数多了，科室的医生每次遇到这种情况，大多都觉得“没有挑战性”，可是，我遇到的一次会诊，却让大家对于会诊有了新的热情。

那是一天的上午，我正在办公室处理医嘱，护士将一张会诊单放到我的桌子上，“医生，外科会诊。”“我看看是什么情况。”

还没等我看会诊单，我旁边的进修医生将会诊单拿了起来，“老师，我觉得我都能会诊。”“哦?那你说说看。”

我说着看了看会诊单。“病人窦性心动过缓，做个阿托品实验，心率上来了就不用管，上不来就放临时起搏器。”进修医生说出了他的看法。

“对，你说的没错，我就让外科按照你的意思办。不过我还是要去看看，不然外科还得打电话叫我。”我说道。术前心率偏慢的病人，经常会遇到，处理方案也和那位进修医生说的差不多，但是医疗工作需要严谨，我还是亲自去看了看病人。在听完患者的主治医生和患者本人的描述后，我觉得这并不是一个简单的问题。

病史简介

患者，男，62岁，以“发作性上腹部疼痛5年，加重3天”为主诉入院。

患者5年前因饮食不洁出现上腹部疼痛不适，在外院诊断为“胆囊炎”，经住院治疗(具体不详)后病情好转出院，出院后间断口服“消炎利胆片”等药物，病情时有反复。

3天前少量饮酒后出现上腹部疼痛不适，以右侧为著，伴恶心，无呕吐，口苦，口干，偶有胸闷气短，无胸痛，无咳嗽、咳痰，头晕，无视物旋转，无头痛，全身乏力。入院前曾晕厥1次，数秒后自行清醒。

既往：

“窦性心动过缓”病史5年，未做治疗。否认“高血压、 ”病史。

入院查体：

体温36.8℃，脉搏46次/分，呼吸20次/分，血压120/76mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率46次/分,律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部压痛阳性，反跳痛弱阳性，墨菲氏征阳性。

入院诊断：

1.慢性胆囊炎(急性发作);

2.窦性心动过缓。

看过患者的病历，有两个地方引起了我的注意：

一是患者窦性心动过缓的病史和胆囊炎的病史，时间相差不多，这是不是巧合?两者之间有没有关系?

另一个是患者入院前曾晕厥过1次，什么原因造成的晕厥?会不会是心率慢引起的?带着疑问，我给病人查体，基本和病程里记录的相同，我重点听诊了心脏，心率44次/分!

“病人情况怎么样，最好能带个动态心电图。”我提出了我的看法。“病人目前病情有点棘手，胆囊可能化脓了，主任的意思是尽快手术。”病人的主治医生给出了回复。“那就放临起吧，你们的手术做完以后可以转我们科。”和外科商量后，我给出了会诊意见。

当天在安置好临时起搏器后，病人进行了胆囊切除术，术后转入了我科，术后第二天我听诊心脏，心率70次/分，令我惊奇的是，心电监护并不是起搏心率!请示主任后，主任要求再观察一天，如果还是这样，临时起搏器可以卸掉。那天刚好我值班，这个病人成为了我的关注对象，心率一直波动在70-86次/分之间，主任汇报后，把临时起搏器卸掉，病人的心率一直维持在70-90次/分之间，并且头晕，乏力的症状明显改善!

这时候，会诊时的两个疑问又浮现在了我的脑海，于是我大胆的猜想：

病人的窦性心动过缓很可能是胆囊的原因引起来的!因为胆囊炎急性发作，使得心率比以往更慢，造成了病人的晕厥。胆囊切除后，病因解除了，心率也就恢复正常了。病人出院后，我专门随访了4个月，心率一直在正常范围，后来由于病人联系不上，随访也就中断了。

窦性心动过缓，心血管医生在临床上经常遇到，但是胆囊的原因造成的心率慢，临床上并不多见，也许很容易被忽略。

探寻其中的机制，可能与胆囊炎使得迷走张力增高、自主神经功能紊乱，诱发心脏活动失调有关。我们在处理心律失常的时候，既要针对症状进行处理，也要有探求病因的习惯，找到了病因，治疗起来也许会事半功倍。

二、心动过速减慢，警惕电解质紊乱

病史简介

患者，女65岁，因“阵发性心慌胸闷气短10年，加重伴全身乏力2天”为主诉入院。

患者10年前因情绪激动后出现心慌胸闷气短，当时由120急诊来我院，诊断为“窦性心动过速”，经过住院治疗后病情稳定出院，出院后口服“酒石酸美托洛尔、稳心颗粒”等药物，病情稳定。

2天前因情绪激动出现心慌气短，胸闷，全身乏力，无胸痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，偶有头晕，无头痛。饮食正常，夜休差，二便正常。

既往：

“高血压”病史6年，最高达170/90mmHg，口服“缬沙坦，吲达帕胺”，血压控制不佳。

入院查体：

体温36.5℃，脉搏128次/分，呼吸22次/分，血压140/86mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率128次/分,律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余查体未见明显异常。

入院查电解质：

K：3.2mmol/L，立即给予补钾，1天后复查K：3.8mmol/L。

2天后，晚上值班，主管医生向我交班，随口说了句“病人情况稳定，就是现在心率稍微有一点慢。”病人病情稳定，我也没在意，晚上查房，听诊后，病人心率62次/分。可是患者的一句话引起了我的注意“来了几天了，今天突然感觉心跳的不那么快了。”难道是病情好转了?立即复查心电图，当看到心电图上高尖的T波我心头一震!赶紧复查电解质，结果回报K6.8mmol/L!经过紧张的降钾处理，到了清晨，复查电解K：5.3mmol/L。

通过这个病例，我们应该注意到，当患者心率减慢时，尤其是心动过速伴电解质紊乱时候，并不一定是病情好转的表现。补钾过程一定要慎之又慎，注意观察患者的临床表现，定期复查电解质。补钾不能过快，补钾不能过多;应用ACEI或者ARB类药物，注意其保钾作用。

临床工作无小事，对待病人，既要专业，又要细心，毕竟生命只有一次，我们要敬畏生命！