病例情况

患者：

56岁男性

病史：

吸烟史20年，有高脂血症史。

疾病进程：

        1、2016年2月16日体温最高达40℃，伴全身不适就诊。检查：CRP 124mg/L，血象正常，血红蛋白119g/L;胸片示两下肺纹理增多、模糊，左中肺致密影;主动脉硬化。诊断：肺部感染，给予抗菌药环丙沙星、头孢他啶+莫西沙星后，病情稍改善。

        2、2月20日全身不适加重伴呕吐腹泻，来院急诊后，予苏黄止咳胶囊3粒tid po(2.20-2.22)、酚氨加敏片1粒tid po(2.20-2.22)、对乙酰氨基酚片0.65g tid po(2.20-2.22)(备注：这3种药物分别是由不同的医生开处的，这也是临床上一个不容忽视的现象。)

        3、2月22日11:30am， 患者白细胞11.25×109/L，中性粒细胞92%，CRP>150mg/L，心率76次/分，体温38.7度，血压94/58mmHg，血红蛋白108g/L。予莫西沙星0.4g+5%GS 250ml qd iv(2.22-)、头孢唑肟钠2g+NS 100ml q12h iv(2.22-2.23)。

        4、22:00pm，病人体温仍旧较高，予安乃近0.5g po。

        5、2月23日8:36am，患者自述胃痛，予奥美拉唑40mg+NS 50ml iv;13:00pm，患者血压下降予多巴胺升压180mg+NS 50ml iv。13:20pm，心电图示窦速、S-T段异常(V2、V3、V4、V5、V6 斜上型抬高0.5-3 mm)，心肌酶上升，请心内科会诊诊断急性ST抬高心梗 Killip II级。

        6、15:00pm转CCU，血压76/43mmHg，心率91次/分。血红蛋白90g/L，粪隐血弱阳性。

病例分析：

2月23日患者发生急性心梗是什么原因？

        ①首先，患者有高脂血症史多年，可能合并有冠心病，又有长期吸烟史，存在诱发急性心梗的基础。

        ②其次患者2月16日出现高热，经抗感染治疗效果不明显，入院后仍有高热，CRP、白细胞、中性粒细胞均偏高，存在肺部感染可加重心脏负荷。

        ③另外，患者就诊过程中曾服用苏黄止咳胶囊，苏黄止咳胶囊含有麻黄碱成分，对α和β受体均有激动作用，可兴奋心脏、收缩血管、升高血压，引起精神兴奋，故可能增加心脑血管疾病的发生风险(包括急性心梗)，尤其是对已有危险因素者(本例患者就是)。

        ④此外，患者就诊过程中还曾服用氨酚加敏片，而每片酚氨加敏含氨基比林0.1g+对乙酰氨基酚0.15g+咖啡因30mg+氯苯那敏2mg，可使痰液变粘稠而可能加重肺部感染，增加心脏负荷。(注意：酚氨咖敏片不可应用于下呼吸道感染和哮喘发作的患者，因可使痰液变稠而加重疾病。)

        ⑤安乃近片及氨酚加敏片中均含有氨基比林。氨基比林与对乙酰氨基酚均可抑制前列腺素合成，使胃十二指肠溃疡的发生风险增加。而患者入院就诊以来，贫血进行性加重(从一开始Hb 119g/L下降至90g/L)，大便隐血弱阳性，不能排除胃肠道出血可能，可加重低血容量。贫血也可加重心脏负荷。

        ⑥患者本身胃纳差，呕吐腹泻，予解热镇痛药引发大汗可导致容量不足低血压，心肌供血不足。2月23日患者发生急性心梗前，血压下降予多巴胺升压，提示存在血容量不足。此外先有急性心梗使心肌收缩力下降，而引发低血压的可能性也是存在的 。

总结与教训：

1、

“感冒药”往往包含接近成人常用剂量的麻黄碱(激动β和α受体)以及非甾体抗炎药(NSAIDs)，两者均可因加重心脏负荷而增加心脑血管疾病的发生风险(包括急性心梗)，因此不宜同时使用两种(或以上)的“感冒药”。

2、非甾体抗炎药可能会加重心血管疾病风险：

非甾体抗炎药(NSAIDs) 包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布等;具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。随着NSAIDs使用的增多，其安全使用问题也越来越受到关注。美国FDA认为NSAIDs存在潜在的心血管和消化道出血风险，要求厂家在其说明书中提出警示。这使NSAIDs的安全用药成为目前全球医药界的热点问题。

3、NSAIDs的用药注意事项：

        ①尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs。在使用OTC品种时，严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。

        ②肝、肾功能不全者，严重高血压、心衰病人不宜使用。

        ③不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，注意复方制剂、一药多名，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现。

4、心内科应尽量少用NSAIDs：

        ①瑞帕昔布钠缺血性心脏疾病者禁用。

        ②阿司匹林严重心衰者禁用。

        ③美洛昔康片、双氯芬酸钠禁用于严重心衰和CABG围手术期疼痛的治疗。

        ④布洛芬缓释胶囊严重心衰者禁用。

        ⑤不能同时使用两种以上NSAIDs。

        ⑥心内科病人通常已口服阿司匹林肠溶片，故对使用其它NSAIDs应非常慎重。