2017年5月9日医学界心血管频道发表了题为《调脂药物联用，你做对了吗?》一文，提出以他汀类为基础，分别联合贝特类、依折麦布、烟酸类、胆酸鳌合剂、普罗布考、n-3脂肪酸、PCSK9抑制剂，可极大地弥补他汀类药物单药治疗的不足。然而有读者提出“目前，未有实验证实调脂药物联用方案较他汀类药物单药治疗更能降低心血管风险”、“最新版指南没有提出联用方案，只是强调了中小剂量或者剂量的调整”。

带着读者的疑问，笔者仔细研读了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》后，对这些问题做一说明。

(I类推荐，A级证据)

近20年来，他汀类药物因在多项大规模临床试验中一致显示能显著降低心血管事件危险，已成为防治这类疾病最为重要的药物。

他汀类药物的特点

是起始剂量有良好调脂疗效，而剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6%(他汀疗效6%效应)。除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理，尚缺乏相关临床试验获益的证据，但为了防控ASCVD危险，也应强调非-HDL-C需达到基本目标值。

《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》提出

，由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀与另一种作用机制不同的调脂药组成。非他汀类药物，只要能降低胆固醇，就能产生临床获益。而不同作用机制的药物联用能产生良好的协同作用，不仅获得显著的调脂疗效，而且也能有良好的临床获益。

1.他汀类与依折麦布联合应用：

两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。

多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。

(I类推荐，B级证据)

对于中等强度他汀类治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。

2.他汀类与贝特联合应用：

两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。

既往研究提示，他汀类与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是 和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。

由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。

3. 他汀类与PCSK9抑制剂联合应用：

尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市，他汀类与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是FH(常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍)患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C水平下降，提高达标率。专家共识建议，对部分FH尤其是HoFH(纯合子型)患者采用经生活方式加最大剂量调脂药物(他汀+依折麦布)LDL-C水平仍>2.6 mmoL/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。

4. 他汀类与n一3脂肪酸联合应用：

他汀类与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加 和肥胖患者热卡摄人，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。

综上所述，《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》认为，调脂药物的联用将可能成为今后临床调脂治疗的新趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。对于中等强度他汀类治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，予中/低强度他汀类+依折麦布已经是I类推荐、B级证据。