一例宽QRS波心动过速，如何区分真假P波？
71岁男性，既往有心肌梗死病史，因反复发作心悸和晕厥入院。心悸发作期间在急诊室做了12导联心电图(图1)。心电图显示：宽QRS波心动过速，心率167 bpm;II导联中，每个QRS波群之前都有P波()、为正向，PR间期为80ms;QRS波群持续时间延长，起始部有顿挫提示可能存在波。 上述心电图特征是否符合房性心动过速合并预激的诊断呢?因为患者有陈旧性心肌梗死，我们也要考虑室性心动过速(VT)的可
71岁男性，既往有心肌梗死病史，因反复发作心悸和晕厥入院。心悸发作期间在急诊室做了12导联心电图(图1)。心电图显示：宽QRS波心动过速，心率167 bpm;II导联中，每个QRS波群之前都有P波(↑)、为正向，PR间期为80ms;QRS波群持续时间延长，起始部有顿挫提示可能存在δ波。
上述心电图特征是否符合房性心动过速合并预激的诊断呢?因为患者有陈旧性心肌梗死，我们也要考虑室性心动过速(VT)的可能性。这名患者的诊断和最佳管理策略是什么?
图1
讨 论
宽QRS波心动过速中80%为室性心动过速，20%为室上性心动过速伴传导异常。P波和QRS波群的关系是宽QRS波心动过速鉴别诊断的关键考虑因素。如果是在急诊情况下存在诊断疑问，假定诊断为室速是安全的，特别是当患者有心血管疾病(例如，心肌梗死病史)时。这名患者因为有血流动力学恶化(低血压)的情况，我们立即实施了心脏复律。
心律转复后的心电图(图2)显示为窦性心律。宽QRS波群有两种不同的形态：首先，传导的QRS波群为右束支传导阻滞图形，下壁导联可见Q波，符合下壁陈旧性心肌梗死;此外，长II导联中第2、4、8和10个QRS波群比窦性QRS波群要宽，这些QRS波群的前面没有P波，因此为室性早搏。
图2
比较分析窦性心律和宽QRS波心动过速两份心电图可能有助于鉴别诊断。本例中，心脏复律后的心电图中没有观察到预激波。尽管在窦性心律的心电图(图2)中由于右束支传导阻滞QRS波群是宽的，但它与心动过速心电图(图1)中的左束支传导阻滞图形不同，提示图1的初步诊断为室性心动过速。
如何分析图1中II导联的P波呢?对于其中P波的出现有两个合理的解释：真P波(即，房性心动过速和室性心动过速共存)或者假P波(pseudo–P wave)。区别这两种情况的关键是精确测量QRS波群时间，同步记录多个导联的QRS波群并确认QRS波群的起点。图3(II和III导联)是对最初心电图的局部放大，可以确定不同的测量点。III导联中QRS波群的最早起点如垂直的虚线所示(|)，II导联中起始于P波的顶点。现在我们很容易知道，P的下降支实际上是QRS波群中q的起始部分，P波的上升支实际上是倒置T波的上升支。由此，我们可以判断II导联中的P波其实是假P波。
图3
这名患者接受了电生理检查和导管消融。手术过程中诱发的宽QRS波心动过速与图1所示的形态相同。心内心电图提示房室分离(图4，↑)，进一步证实图1确实是室性心动过速。
图4
总 结
P波与QRS波群的关系是宽QRS波心动过速鉴别诊断的关键。如果心动过速中的P波与窦性心律中的P波不一致，则需同步记录多导联并确认QRS波群的起点和终点，以区分真P波与假P波。
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