睡眠呼吸暂停在心血管病患者中的发生率很高。这些呼吸紊乱事件与间歇性缺氧、氧化应激、交感神经兴奋与内皮功能紊乱相关，而这一系列的变化均是心血管病发生的介质。证据显示，睡眠呼吸暂停与高血压、冠心病、心律失常、心衰与卒中发病之间存在着因果关系。近年来，睡眠呼吸暂停的病理学、治疗都取得进展，本文将对相关治疗进行总结。

　　 2013年，心血管病导致的美国居民死亡数量超过了80万，占全部死亡的31%。而作为一种常见的可修饰心血管病风险因素，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）影响了34%的男性和17%的女性人群，且诊断不足。OSA是高血压的发病原因之一，且与卒中、心衰、房颤及冠心病风险增加有关。严重的OSA还与全因和心血管死亡相关。

　　 呼吸暂停是指吸入气流暂停至少10s。呼吸不足是指气流少量降低，持续10s或更久。呼吸暂停或呼吸不足一般分为阻塞性与中枢性，但无论如何他们都是脑干神经向上呼吸道肌肉和/或下胸吸气泵肌肉输出不足或缺失的结果。

　　 高质量证据推荐，高血压合并OSA患者应接受持续正压通气治疗（CPAP），尤其是难治性高血压患者。对于其他心血管病和脑血管事件，CPAP是无效的，除非在睡眠期间的使用时间≥4h。现有证据提示CPAP有益于心律失常，但证据多来自观察性研究。

　　 图  睡眠呼吸暂停相关风险因素

　　 一、OSA辅助治疗

　　 尽管CPAP治疗对于OSA非常有效，但治疗本身会限制机体代谢，依从性不佳也会较低其疗效。除CPAP以外，运动和减重等辅助疗法也能够带来重要的健康获益。

　　 1.运动

　　 运动训练和体育活动能够减少OSA。入选5项研究的meta分析（n=129）显示，受试者运动前后的呼吸紊乱指数（AHI）降低了6.3 次/h（95% CI: –8.5 ~ –4.0; p < 0.001）（约降低32%），体重无明显变化。多因素机制可能包括化学受体敏感性趋于稳定、鼻阻力和睡眠质量改善、减重和咽部扩张肌强化。一meta分析显示，选择性咽部运动可减少50%打鼾和AHI。咽部运动还可降低舌头的脂肪含量。

　　 2.减重

　　 减重应该作为OSA治疗的核心内容之一。一项早期的随机试验发现，减重可以扩大CPAP治疗者的血压降低幅度。相反，应用CPAP常会导致少量的体重增加，部分程度上在于OSA呼吸功相关的夜间代谢率降低，且食物摄入与饮食行为对正能平衡和体重增加的影响是最大的。这些结果强调了生活方式干预联合CPAP治疗的重要性。虽然减重是OSA长期管理的重要内容，且具有明显的呼吸和心脏代谢效果，但减重并不一定能够治愈OSA。

　　 二、心衰患者的SDB治疗

　　 由于睡眠呼吸暂停的表型不同，对应的治疗策略也会有所差异。当然也有很多方法可以用于任意一种睡眠呼吸暂停。

　　 1.一般措施

　　 优化心肺功能

　　 在获得门诊患者睡眠评估结果之前，医生常用指南推荐的心衰治疗来改善患者的心肺功能并减少其容量负荷。管理容量负荷非常重要，因为体液从下肢向头部转移可致上呼吸道狭窄，促进阻塞性事件。相反，体液向肺部转移则会增加肺毛细管压力，引起中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）。

　　 强化心衰治疗时必须谨慎，否则可能导致肾衰竭等副作用，而且可能无法改善生活质量并逆转重构。装置治疗方面，meta分析发现心脏再同步治疗能够改善HFrEF患者的CSA，但对OSA无效。

　　 运动

　　 如上文所述，若干研究显示医生指导的运动可以减弱OSA。心衰患者可以通过运动训练减弱SDB，尤其是OSA。

　　 2.OSA治疗

　　 CPAP可成功用于合并心衰（无论是急性还是慢性）的OSA患者。

　　 一个很重要的问题是SDB对HFrEF患者肾上腺素能状态的扩大作用。小型随机对照试验已表明，CPAP治疗可降低严重OSA患者的血管及心肌交感神经功能，改善心肌能量学，增加患者LVEF，当然相关研究结论并不一致。OSA与额外的再住院及死亡独立相关。对近3万例新诊断心衰联邦保险获益人的大型观察性研究显示，治疗SDB与再住院率、医疗卫生成本和死亡率降低有关。

　　 在合并OSA与HFpEF的患者中，1项随机试验证实CPAP可逆转患者的心脏舒张功能。

　　 3.CSA治疗

　　 通过药物和心脏再同步治疗强化心衰管理有助于改善心脏功能、周期性呼吸和CSA。

　　 与OSA相反，CPAP仅对部分CSA有效（约50%患者），而且对CSA未抑制者可能是有害的。小型随机对照试验已经开始应用茶碱及乙酰唑胺等药物。心脏移植可消除CSA，但很多体重增加者的OSA会继续发展。本文讨论了三种治疗选择：气道正压通气、鼻氧和膈神经刺激（PNS）。

　　 与OSA相似，CSA也会增强HFrEF患者的肾上腺素能状态（检测整夜尿液和清晨血浆去甲肾上腺素水平）。重要的是，若干随机试验已经发现，通过CPAP治疗CSA可以降低血浆和尿液中的去甲肾上腺素水平和夜间每分钟通气量（呼吸功替代终点），改善呼吸肌力量和疲惫。对比适应性支持通气（ASV）vs 假ASV的随机试验发现，治疗组患者尿液中的儿茶酚胺水平降低。与以往的很多研究一样，近期公布的HFrEF患者死亡研究（n=963）发现，校正若干混杂变量之后，CSA患者的存活率最差。这些数据支持CSA作为不良预后的预测因子。令人惊奇的是，SERVE-HF试验并未发现ASV可为CSA患者带来存活获益，甚至与额外的心血管死亡相关。ASV治疗可提高反周期性的压力支持，当患者通气不足时，支持就会增强；反之亦然。

　　 对于SERVE-HF试验的结果，研究者给出了两个解释：1）正压通气的增加降低了心脏输出量；2）正如以前所假设的，CSA可以作为一种具有保护性的补偿机制。基于该研究结果，ASV禁止用于射血分数降低的CSA患者。研究者计划应用新型ASV装置开展更新的试验。

　　 4.补充性鼻氧

　　 射血分数降低者应用压力装置疗效的不确定性为其他治疗选择打开了大门，其中就包括鼻氧和PNS。

　　 系统性HFrEF研究发现，夜间鼻氧治疗能够改善CSA，且随机研究发现治疗改善了最大运动能力；降低了夜间尿液中去甲肾上腺素的水平和肌肉的交感神经活性；而且能够改善室性心律失常、LVEF和生活质量。辅助供氧的潜在获益包括：改善氧储备；稳定呼吸模式；减少环路增益；改善呼吸不足相关效应。相关证据显示，夜间呼吸不足的程度是心衰患者死亡的决定性因素之一，这就支持心衰患者接受氧疗，来克服缺氧的情况。值得注意的是，部分数据显示高水平氧疗可致含氧量正常心衰患者出现高氧、系统血管阻力增加及心室功能受损的情况。氧疗对HFrEF患者CSA的效果还需随机对照试验来明确。

　　 5.经静脉单侧PNS

　　 经静脉单侧PNS已被用于CSA治疗。近期完成的随机对照试验（n=151）发现，6个月的膈神经刺激明显改善了CSA患者的睡眠呼吸暂停严重程度（AHI、中枢呼吸暂停指数、觉醒指数和氧气饱和度下降指数）、生活质量和日间嗜睡情况。最常见的副作用是治疗相关的不适感。在6个月治疗期间，治疗组2例患者在刺激结束后死亡，对照组也有2例死亡。

　　 未来人们需要通过随机对照试验评估睡眠呼吸暂停治疗对心血管病发生、心血管病死亡的影响。