房室交界区折返性心动过速是由于房室之间存在附加的电传导通路，使得激动可以在房室结与旁道构成的折返环路中反复快速传导。

一、机制

        绝大多数患者的心脏结构正常。如果患者存在瓣膜疾病、心肌病或冠心病，通常认为心动过速与上述的基础心脏病无关。房室之间的附加通道主要有以下两种类型。

1.房室旁道

        房室折返性心动过速(AVRT)依赖的房室旁道是一束先天形成的跨越房室沟的肌束，可以绕过房室结传导电冲动。

2.房室结双径路现象

        房室结折返性心动过速(AVNRT)的发生机制如下，房室结与其相邻的心房组织形成功能上相互分离的两条通路：一条通路传导速度快，称为快径路(另一传导相对较慢，称为慢径路。快径路的不应期相对较长，而慢径路的不应期较短。典型的AVNRT中房室传导经过慢径路，而室房传导则通过快径路。

二、心电图特点及临床表现

临床表现

        这种心律失常在临床上较为常见，在婴儿、儿童及成人中均有发作，并可能经常反复发作。尽管AVRT是由于先天性的传导通路异常所致，但首次发作多见于成年以后。AVNRT则可能发生在任何年龄段，但首次发作在20岁后常见，且女性患者多见。在临床上，AVNRT较AVRT更为常见。

        房室交界区折返性心动过速发作的时间长短和频率因人而异，可能是数分钟或数小时，频率可以是一天数次，也可能是数月一次。在某些患者中，体力活动可诱发心动过速。多数情况下，心动过速在休息或活动时发作，甚至一些如弯腰等小动作都可以引起发作。临床特点常常表现为突然发作，但可能不会突然终止，因为室上性心动过速终止后经常伴随窦性心动过速。

        临床医生通常可以在心动过速经常发作或持续发作的患者中采集到全导联心电图。如有必要可以进行电生理检查诊断，有时也可以采用植入式Holter辅助诊断。

三、治疗

        房室交界区折返性心动过速患者常常会担心他们的心动过速与冠心病有关，有导致心脏损伤的风险，而事实上这种心动过速是由于心脏电活动异常而非结构性心脏病所致，因此这种心动过速没有生命危险，患者完全可以打消顾虑。

        短阵的心动过速发作不会引起不适症状，因此不需治疗。下列的几种治疗方法可以终止或预防心动过速复发。

1.迷走神经刺激

        第一种终止发作的方法是迷走神经刺激。迷走神经张力增高可能暂时阻滞房室结，因此可以干扰心动过速的折返环路。

        Valsalva动作和颈动脉窦按摩是最好的方法，尽可能在患者平卧时进行。Valsalva动作的方法为：患者捏住口鼻屏气10~15s，然后用力将气呼出。其作用机制是屏气导致胸腔内压力升高和继发的低血压触发了迷走反射。我们应指导患者在屏气时直到感觉到眩晕再用力呼气，因为眩晕是低血压的标志。

        颈动脉窦按摩是在甲状软骨上缘水平以恒定的压力按压一侧颈动脉(不能同时按压双侧颈动脉)(图1a)。如果一侧颈动脉有杂音或既往有颈动脉疾病，则不应进行颈动脉窦按摩。

        此外，眼球按压也是一种刺激迷走神经兴奋的方法，但由于非常疼痛已不采用。

2.静脉药物

        如果迷走神经刺激无效，静脉给予一些药物也可以终止心动过速发作。其中腺苷是首选药物。

腺苷

        腺苷能够有效地阻断房室结传导，其作用时间极短，一般小于20s，因此能够有效终止AVNRT和AVRT(图1b)。

        静脉使用腺苷应当采用弹丸式注射(2s内)，随后给予盐水推注。成人和儿童的推荐剂量分别为3mg和0.05mg/kg。如果首剂无效，再次剂量可以增至6mg(0.10mg/kg)，如有必要，一分钟后可再追加给予12mg(0.20mg/kg)(推荐的最大剂量)。而在成人中，3mg的剂量很少能够起效，因此起始剂量通常为6mg。给药剂量达到18mg也不会出现明显的不良反应。如果患者之前使用过腺苷，则应将之前的有效剂量作为起始剂量。

        许多患者在静脉腺苷推注过程中出现胸闷、呼吸困难、出汗等症状。尽管症状持续时间小于30s，患者仍会感觉到明显的不适。心动过速终止时常伴有数秒的完全性房室传导阻滞，或出现几个室性早搏。此外，腺苷没有负性肌力作用。

        腺苷可以引起支气管痉挛，哮喘患者应避免使用。

维拉帕米

        静脉给予维拉帕米(5〜10mg推注30s)可以在数分钟内使阵发性室上速转复为窦性心律。对于近期使用过口服或静脉的β受体阻滞剂或不能排除室性心动过速的情况，应禁用维拉帕米(可能导致严重的低血压)。

其他药物

        索他洛尔、丙吡胺、氟卡尼等药物都可能有效。

3.电学治疗起搏

起搏

        多种起搏方式都能终止AVRT和AVNRT。最简单的起搏方法是经静脉电极、以比心动过速频率快10%~20%的频率起搏右房(即超速起搏)，突然终止起搏通常能够转复窦律，如果失败，可以重复起搏(图2)。超速起搏可能有诱发房颤的风险，但在转复窦律前房颤通常只会持续数分钟。应当注意，如果预激综合征的患者发作房颤，可能会导致快速心室率。

        图2 快速起搏心房终止方式交界区折返性心动过速

        更复杂的起搏方式需要可编程的起搏装置，以便可以在精确的时点插入期前剌激(图3)。这种技术很早就被应用于植入式起搏器(图4)，但这种方法已经被导管射频消融术所取代。

心脏复律

        如果药物转复失败，且患者临床症状较重有必要立即转复，可采用心脏电复律。

4.预防发作

        目前主要有两种方法预防房室交界区折返性心动过速发作，即对部分折返环路进行导管消融和药物治疗。

        图3 一对适当的心房期前剌激终止AVRT，在I导联明显可见，转复窦性心律后证实为预激综合征。

        图4 植入式抗心动过速起搏器。自动感知和终止了两次房室交界区折返性心动过速发作。

导管消融

        经动脉或静脉植入的导管发出的射频能量可用来消融房室旁道或改良房室结的慢传导通路，以控制AVRT或AVNRT的发作。对于大多数患者，射频消融术提供了一种安全有效并且能够避免长期应用抗心律失常药物的治愈方法，可以作为首选的治疗方案。导管消融术的成功率超过90%，因其低手术风险和较高的成功率而被广泛采用。

药物治疗

        选择一种疗效好且耐受性佳的药物是一个困难的过程，通常需要尝试很多药物，且常不成功。患者需要准确记录症状发作的日期和持续时间以评估药物治疗的效果。氟卡尼(100mg，每天2次)或索他洛尔(160mg，每天1次)是一线治疗药物。

        在其他药物无效的情况下，胺碘酮可能有效，但应评估患者控制心动过速的需求是否超过胺碘酮的不良反应。