我想重点强调的是：不要用管理华法林的思维模式去管理新型口服抗凝剂。因为华法林抗凝作用的个体化差异甚大，有人使用10毫克以上剂量的华法林仍无明显抗凝作用，也有人用3毫克以下就会发生出血并发症。因此在服用华法林过程中需要监测凝血功能、特别是INR，并以此为依据调整华法林剂量。但新型口服抗凝剂与之不同，其抗凝作用呈剂量依赖性，个体间变异很小，一般患者使用固定剂量抗凝治疗即可，不需要常规监测凝血参数，一般也无需调整剂量。在应用新型口服抗凝剂过程中，若无特殊情况(如出现出血倾向、急诊手术、因急性冠脉综合征而需应用其他抗栓药物等)，原则上不为患者监测凝血参数。这样做不仅对治疗策略的调整无益，反而因部分凝血参数的异常而加重患者对出血并发症的担忧，影响其抗凝治疗依从性，进而增加血栓栓塞事件的风险。

        病例

        患者，男性，77岁。自8个月前起因非瓣膜性房颤一直服用达比加群(110 mg，bid)。近日例行查体发现，在当日早晨未服药的情况下凝血酶时间(TT)明显延长，为148.1(正常参考值14-21)，其他参数如凝血酶原时间、凝血酶原比率、INR、活化部分凝血活酶时间、部分凝血活酶比率、纤维蛋白原含量均在正常参考范围内。对于这种情况应如何处理?是否需要调整达比加群剂量?

        与华法林不同，服用新型口服抗凝剂(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)治疗时的一个最大优势在于无需常规监测凝血功能。但是不需要常规监测并不意味着患者的凝血指标不发生变化。达比加群属于直接凝血酶抑制剂，作用于凝血瀑布的末端，对常规的凝血试验都有一定影响。在特定的临床情况下仍建议检测凝血指标：如重要器官的严重出血(例如颅内出血)，怀疑服药过量，需要急诊手术或有创操作等。在这些情况下，临床医生可能需要评估服用达比加群酯患者的抗凝状态，帮助拟定进一步治疗策略。

        达比加群直接抑制凝血酶，因此检测TT能够最敏感、最直接地反映达比加群的抗凝活性。虽然TT是临床上较常用的指标，但是它对于达比加群太过敏感。研究中达比加群酯100mg TID可致健康人TT延长达正常值的14倍。此外，目前TT试剂在不同的实验室还无法标准化，所以无法定义达比加群过量的界值，只能作为血液中是否存在达比加群的定性测定方法。

        研究发现服用达比加群12小时后(血药浓度谷值)的活化部分凝血活酶时间(APTT)只有不到10%超过1.5倍的正常值上限，所以如果谷值时检测高于正常上限2倍时，则提示出血风险增高。因此APTT对于临床判断抗凝过度有帮助。

        在泰毕全(达比加群酯)的说明书中指出：“推测抗凝活性的这些检测方法能够反映达比加群水平，并且能够为出血风险的评估提供指导，例如，超过90th分位的达比加群谷值时测得的抗凝指标如APTT，考虑与出血风险增高相关。”“谷值时(前次剂量10～16小时后)APTT比值大于2倍正常上限，相当于观察到的90th分位APTT延长，其值大约为80秒。”

        根据上述分析，本例患者虽然TT时间超出正常上限的7倍，但APTT检测值正常，且临床上无出血征象，因此无需调整用药剂量，继续原治疗方案即可。若因某些凝血指标轻度异常便随意停药或减少用药剂量，很可能会增加患者发生缺血性卒中或其他血栓栓塞事件风险。

        目前新型口服抗凝剂的临床应用日益广泛，正确掌握其用药方法对于有效降低非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件风险具有重要意义。