对于射血分数下降的心衰(HFrEF)患者，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)均以IA的高级别，推荐服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)，以改善症状、减少住院和死亡。而停药对急性失代偿性心衰(ADHF)患者的预后有何影响，相关研究并不多见。近日，来自哈佛医学院、加州大学洛杉矶分校和杜克大学等机构的研究团队在《美国心脏协会杂志》(JAHA)撰文指出，相对于继续用药，HFrEF患者出院后停用ACEI/ARB可明显升高之后的死亡率和再入院率。

        1大样本数据：出院后停用或不用ACEI/ARB，1年死亡和再入院率高

        研究者分析了16000余例HFrEF(EF≤40%)患者数据，并根据入院和出院用药情况，将符合服用ACEI/ARB条件的患者分入四组：继续用药组(对照)、新用药组、停药组和未用药组。多变量Cox比例模型分析显示，90.5%的患者出院用药(59.6%继续用药，30.9%新用药)。出院未用药的人群中，1.9%停药;7.5%适合用药，但未开始用药。

        继续用药组和新用药组的30天死亡率分别为3.5%和4.1%，停药组和未用药组则分别达到8.8%(校正后HR 1.92，95%CI 1.32~2.81;P<0.001)、7.5%(校正后HR 1.50，95%CI 1.12~2.00;P=0.006)。

        继续用药组和新用药组的30天再入院率最低，1年死亡率分别为28.2%和29.7%。而停药组和未用药组的1年死亡率分别高达41.6%(HR 1.35，95%CI 1.13~1.61;P<0.001)、41.7%(HR 1.28，95%CI 1.14~1.43;P<0.001)。

        2遵守指南、预后更好的又一证据

        此前心血管相关研究证实，遵循指南用药治疗可改善患者预后。REACH 研究对近4万确诊动脉粥样硬化病患者的用药习惯进行调查，结果发现，不遵医嘱服药可增加心血管死亡、心肌梗死和卒中。

        另一项采用"社区动脉粥样硬化危险研究"(Atherosclerosis Risk in Communities Study)数据的研究发现，约有12%的住院心衰患者新用或停用指南推荐的心衰药物，停药患者死亡率较高。

        一项纳入17000余例心衰和左心室功能不全患者的研究发现，出院服用ACEI/ARB可减少17%死亡(RR 0.83，95%CI 0.79~0.88)。

        本研究中，遵守指南坚持或开始服用ACEI/ARB的HFrEF患者，预后较好，再一次证实了这一观点。

        参考文献

        Lauren G. Gilstrap, Gregg C. Fonarow, Akshay S. Desai, et al. Initiation, Continuation, or Withdrawal of Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American Heart Association. 2017. Originally published February 11, 2017.