根据解剖特点，左主干病变分为口部、体部和远端病变，Syntax积分22分以上的左主干病变涉及远端分叉者接近2/3。研究表明，如果左主干病变仅涉及口体部，PCI后复合心血管终点事件发生率低于5%，然而，一旦涉及远端分叉，其手术复杂性、即刻效果和远期效果，仍存在较大挑战。

        左主干远端病变PCI不仅需要考虑左主干本身，同时需要综合分析前降支和回旋支病变情况，治疗策略包括Provisional 支架和双支架策略。策略选择主要基于以下几点：① 回旋支的支配范围和重要性;② 回旋支直径;③ 回旋支开口病变严重程度;④ 回旋支近段病变弥漫程度。若回旋支非优势分布，或直径<2.0 mm，或局限性开口病变且狭窄程度<90%，常采用Provisional 支架策略。反之，多需要考虑双支架策略。

        Provisional 支架策略常需要关注几方面：主支支架后回旋支开口受累情况、回旋支开口禁锢的机制或生理学评价、支架技术选择。多数情况下，处理左主干分叉病变时，回旋支需要导丝保护，在左主干-前降支支架后，观察回旋支开口受累情况，如回旋支血流明显受限，或回旋支开口严重撕裂，多需要立即转换为双支架策略。如果仅表现为回旋支开口病变程度显著加重，常不需转换为双支架策略。

        通过IVUS检查发现，回旋支开口受累，多数情况下为界嵴推移，部分为斑块推移，或两者并存，回旋支开口面积常有减少，但是，如果采用FFR评估，FFR超过0.80者达90%以上，意味着回旋支支配范围心肌无血流储备降低。当Provisional 支架策略转换为双支架技术时，T技术为首选方式，Culotte技术作为备选方案，而Crush技术常不建议选择。

        如果左主干分叉病变为1、1、1或1、0、1分型，而且回旋支支配心肌范围广、直径≥2.5mm、开口病变程度重且近端病变弥漫，多需要采用双支架策略，包括T、Culotte、Crush、V、Y、SKS等技术。如果前降支、回旋支夹角超过70°，首选T、改良T或TAP技术，重点关注回旋支开口支架完全覆盖。如果前降支、回旋支夹角小于60°，多选择Culotte、Crush 技术;当前降支、回旋支直径差小于0.5mm，建议选择Culotte技术;当前降支、回旋支直径差显著时，建议选择Crush技术。

        目前，为改善分支开口支架膨胀状态，Culotte、Crush 技术采用改良方法，以减少支架重叠长度，增加对吻扩张成功率，如mini-Crush或mini-Culotte技术;而且，通过分步球囊扩张的DK-Crush或DK-Culotte技术均取得良好的手术效果。在紧急情况或主干与边支直径落差极大时，SKS技术可以作为备选方案，主张近端4-5mm支架重叠段，并避免左主干内血管撕裂。即便处理左主干远端病变0、1、1分型者，V支架技术并不可取。

        针对左主干分叉或远端病变，无论采取哪种双支架技术，最终对吻球囊扩张(FKBI)成功与否，至关重要。研究表明，采用IVUS评估最终手术效果，与单纯冠脉造影指导相比较，其MACE、支架内血栓显著减少，建议回旋支开口、前降支开口、左主干交汇区、左主干体部最小支架内面积(MSA)，分别达到5mm2、6 mm2、7 mm2、8 mm2。

        挑战

        支架膨胀和贴壁情况。Kang等发现左主干病变PCI后2年再狭窄率，口体部病变为4.5%，远端分叉病变单支架技术者6.5%，双支架者高达25.4%。另有研究显示，不同双支架技术再狭窄率存在较大差别，其中Crush、Culotte、V技术远高于T技术。研究亦表明，双支架技术再狭窄病变处存在较高比率的支架膨胀不全情况，以回旋支开口为甚。

        双支架技术本身存在固有缺陷，如T技术无法确保回旋支开口完全覆盖，病变覆盖不全为再狭窄或再闭塞留下了隐患，而TAP技术增加了分支支架回拉至左主干内的长度，在改善分支开口覆盖的同时，增加了支架膨胀不全的几率，体外研究显示分支近端支架远心端存在支架贴壁不良;Crush技术保障了分支开口的完全覆盖，但POC区三层支架重叠导致支架膨胀困难，FKBI成功率仅80%，回旋支开口残余狭窄重，分支开口支架膨胀不全，体外研究亦显示近端支架远心端存在支架贴壁不良;Culotte 技术能确保分支开口完全覆盖，但存在分支禁锢闭塞风险，且近端支架重叠增加支架膨胀不全或贴壁不良;尽管SKS技术操作简单，分支闭塞风险低，但支架膨胀不良常位于分支支架，在左主干内2个支架均不能完全贴壁，加之重叠段支架再内皮化隐患，存在较多争议和质疑。

        此外，鉴于左主干结构的特殊性，需要支架提供良好的径向支撑力，以克服弹性回缩。然而，所有双支架技术均强制要求完成对吻球囊扩张，体外实验显示，对吻球囊扩张后将带来药物洗脱支架的结构性改变，如支架近端变形、近端面积扩大30%、支架金属/血管百分比降低20%、药物释放百分比降低等，不仅降低支架径向支撑力，也导致局部药物浓度降低，其综合效应未得到有效评估。

        困难

        回旋支开口再狭窄与处理。即便使用了新一代DES，与非左主干病变比较，左主干病变仍存在再狭窄困境。DK-CrushⅢ研究比较了2种双支架技术处理左主干病变的效果，随访1年MACE DK-Crush组为6.2%，Culotte组为16.3%，而回旋支开口再狭窄率分别为6.8%、12.6%。CORPAL研究观察1102例左主干PCI，其中87%采用单支架策略，缺血驱动的TLR为7%，其中回旋支开口32%，前降支或左主干33%，两者均累及35%，复合终点事件单支架或简单支架策略者远低于双支架或复杂支架策略;再狭窄处理策略主要为单纯球囊扩张(POBA)，取得不错的手术即刻效果。

        Takaki观察了474例左主干病变PCI，再狭窄率19.4%，其中回旋支开口再狭窄占44.6%，双支架策略回旋支开口再狭窄、再次再狭窄HR分别为2.51、4.32，采用DES或POBA处理再狭窄病变，随访2年DES组MACE事件显著低于POBA组。无论采用何种策略，左主干分叉病变处理存在一定困难，较高的再狭窄率植根于技术或器械缺陷。在现有条件下，做好术前病变评估，选择合理的支架策略，追求良好的手术即刻效果，将尽可能降低再狭窄率。一旦发生再狭窄，无论位于主干，还是边支，均建议进行IVUS评估，阐明再狭窄机制，制定合理处置方式，包括POBA、DES，或药物洗脱球囊(DEB)。

        对于左主干病变再狭窄，有两点值得关注，一是多数为无症状或无心肌缺血证据，另一为多位于回旋支开口，其支配心肌范围有限，故此，再狭窄的预后影响有限。

        图 左主干分叉病变单支架术后1年再狭窄

        A.B. 回旋支开口再狭窄; C. DEB处理再狭窄;D. 造影结果;E. IVUS 结果。