2016年欧洲急慢性心力衰竭诊断与治疗指南中，ESC更新了心衰的定义和分类：根据左心室射血分数(LVEF)的高低，将心衰分为射血分数保留性心衰(HFpEF，LVEF≥50%)、射血分数中间值心衰(HFmEF，LVEF 40%~49%)、射血分数降低性心衰(HFrEF，LVEF≤40%)。这一分类方法也被认为是该次指南更新的一大亮点。

        然而，意大利罗马大学多位心脏病学者见解独到，他们在Cardiology in Review杂志的特约述评中指出，ESC分类标准可能有误导性，并呼吁学界尽早制定出更合理、具有临床指导价值的心衰分类标准。

        定义误导：LVEF计算有误差，标准“不准”

        Francesco Fedele教授等人开门见山地指出，心脏病学界应致力于探索揭示心衰临床症状的病理生理学机制和病因，而不是满足于将心衰简单分成HFpEF、HFmEF和HFrEF三类。

        此外，“保留”(preserved)一词颇令人费解，容易让人误以为是“好事”，大可放宽心。事实上，无论是在文献中和临床上，HFpEF患者预后更差，再入院和死亡率较高。值得注意的是，二维超声影像可靠性较差，观察者内和观察者间差异分别高达13%和15%。不仅如此，血流动力学负荷条件的变化也极易对LVEF 的计算产生影响。二尖瓣反流患者，尽管存在严重心室功能不全，依然拥有“保留”的LVEF值，就是很好的例证。测量误差和负荷条件变化的结果，可能导致这三类标准“界限重叠”。

        此外，从根本上说，仅以LVEF计算值来衡量心室功能，还是过于简单。对于心衰患者的管理，更紧要的是以心室容积、压力、多普勒成像和组织多普勒成像(TDI)评估心室功能，以上手段更为准确、实用。

        临床病例：射血分数“保留”，生命并未“保留”

        作者列举出一个临床常见病例，阐释全面关注患者心室功能的重要性。

        一例呼吸困难加重患者，伴高血压性心脏病、左心室肥大、充盈压较高;房颤、心率控制差、肾功能损伤，伴肺部感染，但射血分数“保留”。这样的患者常见于真实世界，而且通常预后较差，再入院率和死亡率较高。

        HFpEF和HFmEF患者，由于负荷条件变化和心律失常，可能出现心输出量低等症状。在此情况下，破译“从现象到本质” 的病理生理学“密码”，要比简单地用几个百分数将心衰分成“保留”、“中间值”和“降低”三类，更重要得多。

        综合考量：全面评估左心室功能是关键

        作者认为，确定是否存在心室功能不全，是判断心衰患者预后的关键方法。心室功能不全可分为以下三种情况：(1)收缩性，即心室容积增加;(2)舒张性，即TDI和左心房容积体现的二尖瓣口和肺静脉血流异常;(3)收缩性-舒张性，包括上述收缩和舒张两种功能异常特征。收缩性、舒张性或收缩性-舒张性心室功能不全，导致心输出量低，即心衰的关键病理生理学因素。

        简言之，作者建议，抛开ESC对心衰患者的分类标准，根据左心室功能不全的特征，将心衰分为收缩性、舒张性、收缩性-舒张性左心室不全三类。

        同时，作者也呼吁学界制定出更为全面的左心室功能评估标准，让心衰分类更准确、更具指导价值。

        参考文献

        Francesco Fedele, Massimo Mancone, Francesco Adamo, et al. Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction: The Misleading Definition of the New Guidelines. Cardiology in Review Volume 25, Number 1, January/February 2017.