服用他汀的病人联用非诺贝特安全吗？
确诊冠心病的患者需要长期接受他汀治疗，但部分患者同时存在严重的高甘油三脂血症，这类患者应该如何处理？
确诊冠心病的患者需要长期接受他汀治疗，但部分患者同时存在严重的高甘油三脂血症，这类患者应该如何处理?
由于甘油三酯严重增高(≥5.7mmol/L)可显著增加急性胰腺炎的风险，经过他汀治疗后若甘油三酯不能降低到相对安全的水平则应启动非诺贝特治疗。因为担心他汀与贝特联合用药的肝肾与肌肉毒副反应，很多医生常会暂时停用他汀，改用贝特，待甘油三酯降低后再更换为他汀。这样做是不合理的。对于具备他汀治疗适应证(特别是冠心病)的患者，中断他汀治疗可以显著增加发生不良心血管事件的风险，因此除非患者确实不能耐受两种药物联合治疗，不宜停用他汀。
联合应用他汀与非诺贝特的安全性究竟如何?ACCORD降脂试验为此提供了重要证据(N Engl J Med 2010;362:1563)。该研究共纳入5518例患者，随机分为两组，2753例患者单独应用辛伐他汀(平均剂量22.4mg)，2765例患者联合应用辛伐他汀(平均剂量22.3mg)与非诺贝特，平均随访5年。研究结束时，单用他汀组与非诺贝特联合他汀组分别有9例(0.3%)与10例(0.4%)发生严重肌酸激酶升高(>正常上限10倍)，分别有52例(1.9%)与40例(1.5%)患者发生转氨酶明显升高(>正常上限3倍)，因为eGFR降低所致的停药率分别为1.1%与2.4%，两组患者分别有7%与15.9%因为eGFR降低需要减少试验用药剂量。两组间需要透析治疗以及终末期肾病患者比例无明显差异。与单用辛伐他汀组相比，联合应用辛伐他汀与非诺贝特组患者微量白蛋白尿与大量蛋白尿发生率较低。上述数据提示，与单用他汀相比，联合应用非诺贝特与他汀的肝脏与肌肉安全性良好，但对肾功能的影响可能更大。在对非诺贝特相关肾功能改变的分析中进一步证明此现象(Diabetologia. 2012;55:1641)。
2016年中国血脂异常防治指南指出，经他汀治疗后，如非-HDL-C 仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，应首先考虑使用主要降低甘油三酯的药物(如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸)。联合应用他汀与贝特能更有效降低LDL-C和甘油三酯水平。开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。
由此可见，对于具备他汀治疗指征的患者、特别是冠心病患者，若同时存在甘油三酯重度增高，可以在他汀治疗基础上加用非诺贝特，但治疗过程中需加强不良反应监测。为应用贝特降低甘油三酯而停用他汀的做法是不合理的。
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