案例一

        患者甲，男，70岁，主因“发现血压高4个月”就诊，既往血压最高200/110 mmHg，既往痛风病史，曾多次发作;

初步诊断：

        1、高血压病3级，2、痛风;

处方：

        硝苯地平缓释片 20mg BID、氢氯噻嗪片 25mg BID;

分析：

        噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，;

建议：

        停用氢氯噻嗪降压;若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。

案例二

        患者乙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高160/90 mmHg，既往查体曾发现存在双侧肾动脉中度狭窄;

初步诊断：

        1、高血压病2级，2、双侧肾动脉中度狭窄;

处方：

        缬沙坦 80mg QD;

分析：

        双侧肾动脉狭窄时，通过肾小球的血流量势必减少，为维持稳定的肾血流灌注，必须相应提高肾动脉压力。缬沙坦()对入、出球小动脉存在扩张作用、降低肾动脉压力，导致肾血流灌注的下降，最终导致肾功能的急剧下降;

建议：

        换用其他类型的降压药，如CCB类等。

案例三

        患者丙，男，60岁，主因“发现血压高2个月”就诊，既往血压最高180/100 mmHg，Holter示窦性心动过速，心率最快120 次/分，最慢70 次/分，平均85 次/分，既往支气管哮喘病史;

初步诊断：

        1、高血压病3级，2、支气管哮喘;

处方：

        硝苯地平缓释片 20mg BID、倍他乐克 25mg BID;

分析：

        倍他乐克可选择性阻断β1受体，但也可作用于气道上的β2受体，进而造成气道平滑肌的收缩，诱发或加重支气管哮喘。因此，支气管哮喘或COPD患者应禁用或慎用;

建议：

        停用倍他乐克，考虑应用非二氢吡啶类CCB药物控制心率。

案例四

        患者丁，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高170/100 mmHg，既往胃溃疡病史;

初步诊断：

        1、高血压病2级，2、胃溃疡;

处方：

        北京降压0号 1片 QD;

分析：

        北京降压0号为氢氯噻嗪、利血平、双肼屈嗪、氨苯蝶啶等复方制剂，利血平的主要副作用为，因此，消化性溃疡或消化道出血的患者应禁用;

建议：

        换用其他种类的降压药。

案例五

        患者戊，男，70岁，主因“发现血压高6个月”就诊，既往血压最高160/90 mmHg，化验肾功能未见明显异常，血钾 5.0 mmol/L;

诊断：

        高血压病2级;

处方：

        雷米普利 5mg QD、螺内酯 20mg QD;

分析：

        ACEI 类药物可抑制醛固酮的分泌，导致血钾浓度的升高，而醛固酮受体拮抗剂可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，进而引起血钾升高。尽管该患者的血钾未超出正常范围，但以上两种药物的联合应用必定会引起患者血钾的持续升高，因此不建议使用;

建议：

        可应用CCB类降压药物，如硝苯地平缓释片。

案例六

        患者已，男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿1周”就诊，既往血压最高180/110 mmHg;患者诉1周前闻及患者戊口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用;

诊断：

        1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查;

处方：

        硝苯地平缓释片 20mg QD;

分析：

        硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失;

建议：

        可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况。

案例七

        患者庚，男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压病史半年，血压最高180/110 mmHg，未服用降压药。查体：窦律，心率105 次/分，双下肢中度水肿，心肺听诊(-);心脏超声示EF 39%;左心扩大;

诊断：

        1、心功能不全 心功能III级，2、高血压病3级;

处方：

        口服及静脉利尿剂、硝苯地平缓释片 20mg QD、倍他乐克 25mg BID;

分析：

        倍他乐克具有负性肌力作用，该患者极有可能为，此时应用该剂量的倍他乐克可能降低心肌收缩力，进而加重心衰;

建议：

        暂停倍他乐克或待病情稳定后由极小剂量开始服用，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。

案例八

        患者辛，女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”就诊，急查血压170/110 mmHg，近2个月多次发现血压高，未予诊治，无高血压病家族史;

诊断：

        1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征 重度;

处方：

        络活喜 10mg QD;

分析：

        该病例用药合理。妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故ACEI或ARB类为妊高征的绝对禁忌用药。此外，妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。

案例九

        患者壬，男，67岁，主因“发现血压高5个月”就诊，既往血压最高180/110 mmHg，查体：心率102 次/分，律齐，血压190/112 mmHg，既往2型 病史5年;

诊断：

        1、高血压病3级，2、心动过速，3、2型 ;

处方：

        硝苯地平控释片 30mg QD、倍他乐克 25mg BID、二甲双胍 0.5g TID;

分析：

        倍他乐克类药物主要通过抑制代谢细胞膜上的β受体，抑制糖原细胞的分解、降低糖耐量，易引起低血糖反应，故 患者应慎用;

建议：

        停用倍他乐克;若必须控制心率，可选用非二氢吡啶类CCB药物或高选择性的β1受体阻滞剂。

案例十

        患者癸，男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高170/110 mmHg，查体：心率128 次/分，心律绝对不齐，血压180/105 mmHg，ECG示心房颤动，心室率120 次/分;

诊断：

        1、高血压病3级，2、心房颤动;

处方：

        硝苯地平缓释片 20mg BID、倍他乐克 12.5mg BID、华法林 3mg QD;

分析：

        由于CCB类通过扩张血管降低血压，必定出现反射性交感激活、心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。因此，合并的患者应慎用CCB;

建议：

        可考虑长效CCB类或其他类型降压药。

        除此之外，对于继发性高血压人群，首先建议治疗原发病，对于已有高血压维持机理参与或靶器官损害的患者而言，可参照原发性高血压进行治疗。