指南与商业利益一直是个敏感话题，国外顶级杂志对其的报道也不多。1月17日，《美国医学会杂志·内科学》(JAMA Internal Medicine)发表了系列论文，对相关问题进行了报道和述评。研究称，不仅指南委员会没有达到之前确定的利益冲突标准，而且患者权益组织(PAO)也受到商业利益的侵扰。

        一、最新分析：美国权威学会指南涉嫌利益冲突

        指南与利益冲突一文的作者是美国国立卫生研究院生物伦理临床中心的Dr. Akilah Jefferson和Dr. Steven Pearson。他们调查了两个影响巨大的指南，即2013年ACC/AHA胆固醇管理指南、2014年美国肝病研究协会(AASLD)/美国感染性疾病学会(IDSA)丙型肝炎管理指南，调查两个指南委员会是否遵循美国医学研究所(IOM)有关利益冲突的标准。

        IOM对指南委员会的要求是，主席或联合主席不应有商业利益冲突，委员会中少于一半的成员可以涉及利益冲突。利益冲突包括财务关系和知识关系。

        1. ACC/AHA胆固醇管理指南

        尽管IOM对指南委员会已有明确的要求，然而，根据披露的声明，胆固醇指南委员会的3位主席/联合主席中，一位(33%)披露了商业利益冲突。在16位委员会成员中，7位(44%)披露了商业利益冲突，他们均参加了企业赞助的研究;6位(38%)报告担任企业顾问。

        研究者也评估了委员会成员同时期的论文来了解是否有其他商业利益冲突。结果发现，指南披露与论文声明之间有不少不一致之处，包括其他商业利益冲突报告。

        2. AASLD/IDSA丙型肝炎管理指南

        丙型肝炎管理指南的利益冲突情况则更为严重。在6位指南联合主席中，4位(67%)披露了商业利益冲突。然而，这4位专家在其他论文中披露了另外的利益冲突，但是并没有列在指南声明中。

        在29位指南委员会成员中，21位(72%)报告了商业利益冲突。其中8位(62%)披露有企业赞助的研究，10位(34%)担任咨询委员会委员，5位(17%)在数据安全监测委员会任职，3位(10%)担任顾问，3位(10%)报告了其他酬金。

        尽管存在利益冲突并不直接表明就有不恰当的影响，但研究者指出，胆固醇管理指南和丙型肝炎管理指南的推荐明显不同于同时期的其他指南，这引发了对其潜在影响的质疑。作者强调，各专业学会间应采用一致的利益冲突框架，确保临床指南以透明、值得信赖的方式制订出来，取得临床医生、患者和广大公众的信任。

        二、英国规定：不允许有利益冲突的成员参与指南制订

        作为旨在规范治疗流程、规范循证实践的临床管理指南，应以保护患者为首要目的，因此其维持客观和中立的态度非常重要。尽管IOM为美国临床指南的制订确立了非常详细的流程和标准，然而，从以上举例的两份指南来看，指南委员会涉嫌利益冲突的情况仍然较为常见。

        可以说，不论是指南所涉及的研究，还是指南制订者，与医药企业之间均存在较为广泛的联系。为此，一些国家采取了一定的措施来避免指南制订中的偏倚，保证指南质量。例如，英国国立健康与临床优化研究所(NICE)在这方面较为先进。

        作为一个独立机构，NICE单独预算出台临床实践指南。同时，他们在制订指南时不允许有利益冲突的医学专家参与。NICE要求指南委员会成员公布商业和其他利益关系，如果发现任何利益冲突，该成员将被暂时辞退，不再参加相关条目的制订。

        与英国不同的是，美国和加拿大的指南多由专业学会、非营利性组织或政府机构制订和发布，存在一定程度的利益冲突。因此，政府应采取更多措施来减少指南制订过程中的利益冲突，如通过增加政府资助来减少商业资助对指南制订的影响。

        三、我国现实：几乎没有利益冲突政策

        利益冲突是一个非常重要并且广泛存在的问题，是指南制订过程中最常见的偏倚来源。为了保证指南制订的透明化，制订小组成员必须明确声明是否存在潜在的利益冲突。在过去十几年中，许多国外的指南制订机构确定了相应的利益冲突披露政策。

        然而，到现在为止，我国几乎没有任何指南制订组织确定了利益冲突政策，明确指出接受企业资助的成员不应参加指南最后的决策制订过程。另外，与一些国家不同的是，我国临床指南大多由行业协会制订，指南大多有厂家资助。因此，由国家层面出台建立公共基金制订指南、减少厂家资助可能是一种有效的途径，英国NICE的经验非常值得我们借鉴应用。

        延伸阅读

        美国国会之前要求IOM建立一套客观、科学有效、一致的实践指南制订方法的标准，IOM为此设计了严格的规则，于2011年公布。

        IOM制订可信临床实践指南的8个标准

        (1)建立透明的过程;

        (2)处理利益冲突;

        (3)确定制订小组成员，应包括方法学专家、临床医生、利益相关者和患者人群代表;

        (4)系统评估必须符合IOM的方法学标准;

        (5)考虑证据的质量和建议的强度，对证据的水平和建议的强度进行评级，并解释所提出的任何建议的原因;

        (6)斟酌合适的措辞;

        (7)此过程中必不可少的外部评审，应涉及所有的利益相关者;

        (8)定期监测文献，当新证据表明指南需要修订时，更新指南。

        参考文献

        1.Akilah A. Jefferson, Steven D. Pearson. Conflict of Interest in Seminal Hepatitis C Virus and Cholesterol Management Guidelines. JAMA Intern Med. Published online January 17, 2017.

        2. Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines (CPGs). March 2011.