美国UMassMemorial 医学中心 Frank J. Domino教授

冠状动脉旁路移植术(CABG)具有很大的创伤性和并发症，如急性期并发症如卒中、胸骨纵隔炎、心肌梗死等。近年来，心脏康复在CABG术后的作用正日益受到关注 ，也存在很多争议。美国UMassMemorial 医学中心的Frank J. Domino教授应本刊之邀，针对心脏康复在CABG术后应用的合理性与相关问题进行了分析。

按照目前的指南，冠状动脉疾病的管理没有生活方式的改变与心脏康复是不完整的。如同他汀或阿司匹林，心脏康复被作为冠心病患者的常规处方。令人惊讶的是，根据支持心脏康复的研究证据，这些有效且以证据为基础的治疗并没有被最终判定。它看起来好像这类判定不是生死攸关的"如果"而是"何时"。

生活方式的改变能减缓疾病的进展，从而改善患者的健康和预后。尽管欧洲心脏病学学会(ESC)心血管预防和心肌血运重建指南建议生活方式改变和心脏预防和康复方案，实施率仍然很低。令人无法接受的结论我们须做出努力，来纠正这一不幸局面。

心脏康复的定义

心脏康复有几个定义，这几个定义都有一个共同点，即心脏康复和预防是有助于建立最佳生理、心理和社会状态的综合协调行为，可逆转或限制潜在的病理进程，使患者有能力维护或重新获得熟悉的社会关系。事实上，心脏康复需要一个跨学科的团队，旨在实现持续减少心血管危险因素，以稳定甚至减缓心血管疾病的进程。此外，必须采取适当的措施来处理与心血管疾病相关的焦虑、抑郁。因此，优化和提升生活质量是必须追求的。

根据奥地利工作组门诊患者心脏预防和康复指南的推荐，门诊心脏康复第二和第三阶段改善心血管危险因素是可行且有效的。此外，第二阶段康复过程中取得了持续改善，并且在第三阶段的康复过程中增强了疗效。已经证实，在门诊和住院患者心脏二期康复后，继续进行三期康复是有效的。一项研究正在进行，将评价门诊患者进行心脏康复数年的长期疗效。

CBAB后心脏康复是必备的

心脏康复治疗是目前所有的指南的IA类建议。业已证明，心脏康复的有效性超出了合理怀疑。有人可能会认为，心脏康复治疗没有足够的患者或患者一般都不愿意进行终身生活方式的改变，所以康复的费用应该用于治疗，而不是预防。当然，部分特殊患者退出A级推荐，因为心脏康复不是唯一有效方案，常常被这些患者放弃。很多患者需要药物治疗但不遵守药物处方，所以，我们正在努力提高患者的依从性。心脏康复的支持者开始意识到长期大量未被充分利用带来的后果，因此有必要进行心脏康复的复兴。心脏康复也可能是更符合成本效益，而且更加以患者为中心，能够使更大范围的患者获益。

心脏康复需广泛应用，而平行的新策略正在测试和实施,将带来进一步获益。事实上，心脏康复的不足完全可以完善。主要障碍有以下几种：转诊患者太少，太晚，过度选择;缺乏培训;不愿评估和资助新型工具，如P-康复等。

如何规避其中的风险

选择性CABG往往提前几个月。在此之前，通常建议患者避免紧张或剧烈活动。一旦确定，患者要等待手术而不实施运动疗法。因此，体能减退是术后快速恢复、住院时间短和恢复工作快的最强预测因子之一。通常情况下，医生们习惯于根据经验处理患者。我们不认为，如果患者健康恶化状态导致恢复延缓是医生的责任，但如果患者运动过程中发生不良事件，我们可能被推定负责。尽管事实上，前者经常出现纠纷而后者的机会相当渺茫，医生应提前防范，以规避部分风险。这些情况可以克服，如果患者有空间可以在监护下康复锻炼，那么不只是可以手术后康复，术前就可以进行康复程序。与延长住院和恢复的费用相比，监护运动训练的费用是微不足道的。在重症监护病房减少住院一天，将足以支付这些费用，还有更快的恢复和降低死亡风险等获益。

基础设施的建设问题

即使在富裕的北美和欧洲，也没有足够的门诊心脏康复设施。此外，现有的方案仍然是资金不足。其结果是，接受心脏康复的患者数量太少。心脏康复设施需要设在患者的附近，提供知识和鼓励远远超出了心脏康复本身，同时促使患者终身遵守指南建议。事实上，如果到达时间超过30分钟，患者不可能报名参加。心脏康复设施对于那些想回到工作岗位的患者更有吸引力。此外，医院不应只专注于治疗，也应积极开展康复和二级预防工作。

不得不承认，美国的医疗系统未能改变行为，追求降低患者花费、发病率和死亡率。只向患者提供建议而没有提供足够的设施，这是不够的。运动训练是基于研究证据的有效治疗方法，现在应该得到应有的重视。改善生活质量、降低发病率和死亡率的数据是如此引人注目，所以，我们或我们的患者都不能放弃。用于管理长期和短期的风险，生活方式的改变是一线的干预措施，其潜力不可低估。但是，一如既往，最有力的治疗方案可只有得以实施才能获益。如果我们比较心脏康复程序与药店的有效性和可及性，前者是一个可以得到延长生命治疗的地点，很明显，前者失败了后者才会繁荣。药店出售治病药物，所以，一定要容易到达，这同样应适用于心脏康复程序。患者体力活动会主动变得积极吗，我们不能无视现实。实际上，许多患者和三分之二的在北美和欧洲人群已经缺乏运动几十年，往往虽然欢体育运动，但对于康复运动治疗却一无所知。

患者的知识是永远不会比今天更多，社会仍然不能增加身体活动，减少体重的本国公民。如果不选择一个更现实的办法，没有提供必要的基础设施，我们将继续在药物治疗上大量投资而不是用很少的一部分资金进行预防。

总结

非常明显，心脏康复不仅已经产生并存在，也会变得越来越重要。因为，社会再也不能忽略这种强有力的和具有成本效益的治疗选择。我们必须增加心脏康复程序数量和质量，这反过来也需要熟练越来越多的专业人员。更多的医生必须接受充分训练来掌握教育患者的技能，指导患者实施这一终身所需的程序。最后，政策制定者与医生也必须一起寻找办法，使心脏康复程序产生经济收入，因为这将促使大家更加努力发展心脏康复程序。