一、诊断措施选择

        1.心电图

        ➤普通心电图是稳定型冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重。

        ➤24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。

        2.负荷试验

        ➤包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。

        ➤高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性;而因为合并存在既往心梗或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。

        ➤虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。

        3.冠状动脉CT

        ➤对于64排以上的CT建议心率低于70次/分，双源CT建议低于90次/分。高龄人群的心律失常发生率较高，如频发早搏和房颤者，视心室率快慢及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描。建议服用β受体阻滞剂以稳定心率。

        ➤高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。

        ➤对比剂的使用参考指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。

        ➤高龄人群普遍存在冠状动脉钙化的现象，影响冠脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段(钙化积分>100分)，导致冠脉CT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。

        4.冠状动脉造影

        ➤高龄增加冠脉造影风险，然而，即使年龄>75岁的患者有生命危险的风险仍然<0.2%，其他严重恶性事件的风险<0.5%。冠脉造影在高龄人群仍较为安全。80岁以上患者冠脉造影适应证的掌握应更为严格。

        ➤高龄患者肾功能减退，合并用药如二甲双胍等药物的比例高，故在冠脉造影围术期的处理应注意。

        二、治疗措施

        1.药物

        药物治疗是慢性稳定型冠心病治疗的主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。

        2.PCI

        PCI适应证参照《慢性稳定型冠心病诊断与治疗指南》。对于高龄患者，在充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI。如仍有反复心绞痛发作，PCI能带来生活质量和生存率获益，在个体化评估前提下应持积极态度。

        注意事项：

        ➤应充分平衡风险，90岁以上患者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除非发生ACS;

        ➤高龄患者常多支血管病变共存，有条件可采用冠脉血流储备分数、血管内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管为原则;

        ➤注意围术期血糖、血压等管理，高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病;

        ➤高龄患者治疗依从性差，后续接受抗凝治疗(如因房颤)、有创操作几率增加，长期抗血小板治疗会造成出血风险增加，应根据情况个体化治疗，或者选择双抗治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。

        3.CABG

        高龄稳定型冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与PCI治疗比较，CABG术不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。

        摘编整理自：高龄老年冠心病诊治中国专家共识.中华老年医学杂志.2016年7月第35卷第7期.