一、流行病学

        众所周知，人群老龄化与VHD的发生率升高有关。一项入选2500例65岁以上受试者的大规模流行病学筛查发现，6.4%受试者存在明显(中度或严重)的VHD但未被诊断;而且，4.9%受试者曾患有VHD(总发病率达11.3%，图1)。研究者结合这些发现与人口资料估计，2050年前明显VHD的发病率可能翻倍。该研究的数据证实，VHD患者数量正在快速增长，这对临床医生和卫生资源产生了广泛的影响。在这些以高龄人群为主的VHD患者中，经皮治疗策略有望发挥重要的作用。

        二、主动脉瓣狭窄

        既往探究主动脉瓣钙化及主动脉狭窄(AS)发病机制的研究发现，小叶内出血导致的瓣膜硬化(valvular iron)与主动脉瓣钙化程度相关。瓣膜间质细胞吸收铁质会造成增生和细胞外基质重构，导致瓣膜钙化和进行性狭窄。这些发现强调了瓣膜出血的病理生理作用，提示铁转运蛋白可能成为一种新兴的治疗靶点，用以减缓AS的血流动力学进展。

        部分AS患者需要进行特殊考虑，并给予不同的治疗方案。一项针对杜克超声心动图数据库的分析发现，伴左室功能障碍的中、重度AS患者的死亡率较高，而主动脉瓣手术则与明显的存活获益相关，即便是患者只存在中度的AS(平均压力梯度>25且<40 mmHg)。在未来的高危患者中，经导管主动脉瓣植入(TAVI)较主动脉瓣置换(AVR)可能会是一种更加便捷的选择。

        无症状的混合型主动脉瓣疾病患者至少每6个月接受一次评估，因为其中半数会出现症状，且1年内需要AVR治疗。因此，AVR的适应证应拓展至混合型主动脉瓣疾病群体。

        TAVI出现之后，AS的治疗发生了巨大变化，人们期望在未来发现更多的治疗技术。对于不能接受手术的患者，TAVI可考虑作为治疗选择;对于高危患者，TAVI是优选治疗方案。

        近期的研究已经再次证实了TAVI在高危患者中的长期优越性。该研究随机对750例患者进行TAVI(自扩张式装置，CoreValve)或外科AVR治疗。3年后数据显示，TAVI与患者全因死亡率或卒中发生率明显降低有关(37.3% vs 46.7%: P = 0.006)，且TAVI组主动脉瓣血流动力学优于外科手术组。

        近期公布的科学证据显示，TAVI在中危高龄患者中的有效性不劣于外科治疗。PARTNER 2试验随机对2032例中危患者进行TAVI(n=1011)或外科AVR(n=1021)治疗。2年时，两组患者的主要终点(全因死亡或卒中)无明显差异。但在经股动脉入路植入的患者中，TAVI与全因死亡或致残性卒中发生率明显降低相关。

        另一研究在1077例中危患者中测试了最新一代SAPIEN 3装置的疗效。研究者应用倾向匹配得分分析模型对比了这些受试者与PARTNER 2试验中外科AVR患者的预后。随访1年时，接受SAPIEN 3治疗的院内患者全因死亡率为7.4%，致残性卒中发生率为2%，主动脉瓣再介入率为1%，中重度瓣周反流率为2%。与外科治疗组对比发现，TAVI组的主要复合终点(1年时死亡、卒中、再介入与中重度主动脉反流)优于外科AVR组。

        这些发现支持将TAVI的适应证拓展至严重AS中的中危高龄患者。在低危患者中应用TAVI的研究也正在进行之中。

        近期的一项meta分析入选了全部对比TAVI vs 外科AVR安全有效性的随机试验，涉及了各风险谱和不同亚组的患者。其结果发现TAVI与2年时明显的存活获益相关(图2)。重要的是，中危与高危患者中均可观察到TAVI的优越性(与所用TAVI装置无关)，这种优越性在经股动脉入路TAVI和女性患者中更加显著。大型注册研究FRANCE-2报告了TAVI患者的长期预后，结果发现患者保持了长期稳定的瓣膜功能，且晚期死亡多与非心脏原因相关。然而，与TAVI假体瓣耐用性相关的信息较为有限。

        数据显示，10%的球囊扩张式经导管主动脉瓣可出现早期小叶增厚及运动减少。尽管偶尔可观察到跨瓣压力差增加，但这些变化与临床症状并无相关。全剂量抗凝几乎可以消除这一问题。

        大型多中心TAVI后心内膜炎预测因子注册研究发现，发生心内膜炎的患者的院内中期死亡率往往较高。最后，一项由ESC发起的大型国际妊娠心脏病患者注册研究发现，中重度AS在妊娠女性中的致死率很低，但是严重的症状性AS会大幅度增加心衰风险，且与住院率升高相关。因此AS患者需在孕前进行适当的评估及咨询。

        三、主动脉反流

        假体瓣变性可导致主动脉反流(AR)。这种高危情况可以应用经导管主动脉瓣中瓣进行治疗。一家中心通过治疗大量的假体瓣失效患者，总结了8年的治疗经验。

        主动脉瓣置换术后偶尔可见瓣周漏导致的血流动力学相关AR。它可导致心衰与溶血，可能增加心内膜炎风险。经皮封堵可改善患者预后，与再次手术相比可能降低死亡率及发病率，可考虑用于经选择的高危患者。

        四、二尖瓣反流

        一项大型研究分析了孤立退行性MR患者行直接二尖瓣修复后的结局和复发情况。结果发现，15年时受试者的中度及以上MR复发率为13.3%，二尖瓣再次手术率为6.9%。与复发相关的重要因素包括年龄、术中发生轻度残余MR、前叶脱垂、双叶脱垂及无瓣环成形术。复发中度及以上MR与不良左室重构和死亡风险增加有关。已有大量研究对如何处理继发性MR进行了分析。

        目前学者们已经评估了很多非缺血性扩张型心肌病患者的左室收缩功能(左室射血分数及斑点追踪整体纵向应变)，无论他们有无严重的继发性MR。后一种方法发现，与无明显MR的患者相比，严重继发性MR患者的固有心肌功能恶化更加严重(两类患者射血分数相同)。

        一项对比二尖瓣修复 vs 二尖瓣置换2年预后的随机试验显示，两组患者的左室重构逆转和存活情况无明显差异。2年时，修复组的中度或严重MR的复发率高于置换组(58.8% vs 3.8%，P<0.001)。因此，修复组患者发生了更多与心衰相关的严重不良事件(P=0.05)，心血管再住院也较多(P=0.01)。

        另一在中度缺血性MR患者中对比CABG vs CABG加二尖瓣修复的随机试验发现，2年时两组患者的左室收缩末期容量指数无明显差异;死亡率也相似(10.6% vs 10.0%，P=0.78);联合手术与中度或严重残余MR发生率的改善相关(11.2% vs 32.3%，P<0.001)，但也与神经病学事件和室上性心律失常发生率较高相关。

        随着人口的老化，血流动力学异常的MR的发生率可能会上升，经导管介入治疗将会发挥更加重要的作用。到目前为止，使用MitraClip装置进行边对边修复(edge to edge)是为解剖结构合适的高危患者或不可手术者校正MR的最常用方式。

        EVEREST II随机试验的5年结果显示，经皮修复技术组复合终点(无死亡、手术或3+、4+MR)发生率为44.2%，传统手术组为64.3%(=0.01)。该差异主要是由经皮修复组的3+、4+MR发生率和手术治疗需求增加造成的。经皮手术后6个月内完成了78%外科手术;6个月后，两组的外科手术和中、重度MR发生率相同。5年时，经皮修复组的死亡率并无明显不同(20.8% vs 26.8%，P=0.4)。

        德国经导管二尖瓣介入治疗(TRAMI)注册研究前瞻性的纳入了828例接受MitraClip治疗的患者(平均年龄76岁，EuroSCORE 1:20.0%)。1年时90.5%受试者的数据可用， 1年死亡率为20.3%。多变量分析显示，1年死亡的预测因子包括NYHA IV级、贫血、既往主动脉瓣介入治疗、血浆肌酐>1.5 mg/dL、外周动脉疾病、左室射血分数<30%、严重三尖瓣反流与手术失败。MitraClip植入组患者生活质量明显改善;重要的是，很大比例的患者重新获得了完全自理能力。

        经皮边对边修复的效果及其对疾病自然史的影响与MR的快速降低密切相关。与残余1+或更少的MR相比，植入MitraClip后的残余2+MR与更加不利的结局(存活、症状缓解与MR复发)相关。

        就MitraClip治疗的耐久性而言，缺少二尖瓣环成形术是个令人担心的问题。而且，部分患者因瓣环过度扩张不适合接受MitraClip治疗。在经选择的患者中，单纯的瓣环成形术可以完全消除或至少明显减少MR。因此，将瓣环成形术引入经皮装置二尖瓣修复治疗为经导管二尖瓣介入治疗提供了新的治疗观点。

        来自Cardioband系统的早期结果(n=31，均为中至重度或严重继发性MR高危患者)显示，经Cardioband校正后，6例(21%)患者的MR消失，21例(72%)存在轻度MR，2例(7%)存在中度MR。术中无患者死亡，2例患者在院内死亡，但与手术或装置并不相关。

        应用Mitralign系统进行的直接经皮瓣环成形术研究(n=71)发现，该手术在中至重度继发性MR高危患者中是可行且安全的。而且，6个月随访中受试者出现了左室重构逆转和明显的临床改善。

        对于各心脏病学会而言，经导管二尖瓣置换治疗自体二尖瓣病变也正在快速发展。世界各地都在不断报道鼓舞人心的早期临床经验，这些结果有望在不久的将来得以公布。多模式成像将在患者筛选和手术计划过程中发挥关键作用。

        五、二尖瓣狭窄

        有证据显示，术前肺高压会影响很多二尖瓣狭窄(MS)手术患者的长期预后。与肺动脉压正常或轻度升高的患者相比，术前存在中、重度肺动脉高压患者的10年存活率明显降低(58% vs 83%，P=0.001)。因此，伴有轻度肺高压的MS患者应该考虑二尖瓣手术治疗。

        对64例二尖瓣环严重钙化MS患者的多中心回顾性综述显示，经导管二尖瓣置换手术(15.6%经心房，43.8%经心尖，40.6%经隔)与明显的不良事件相关，30天全因死亡率为29.7%。显然，只有症状很明显的患者在治疗选择有限的情况下方可考虑这种治疗模式。

        六、三尖瓣反流

        欧洲与美国的瓣膜性心脏病管理指南推荐，医生应该及早处理三尖瓣反流(TR)，以预防右侧心衰的发生。近期的一项研究显示，中度TR或三尖瓣环扩张患者行二尖瓣修复时联合进行三尖瓣环成形术是安全有效的，且与长期右侧的重构改善相关。

        行三尖瓣环成形术时缝合技术或植入假体环都是可行的。争议在于两者的有效性如何。近期的一项回顾性研究发现，这两种治疗方式在患者存活率、晚期功能状态、TR进展或三尖瓣再手术方面无差异，两种方式均可产生良好的结果。与假体环瓣环成形术相比，缝合瓣环成形术更加简单且迅速，而且无需假体装置，成本更低。

        若患者发生孤立性严重TR时存在右心衰或是在左侧瓣膜手术后发生，手术的风险通常很高。这些情况下，紧急经皮治疗选择可以校正或者减少TR。尽管目前已有的新型手术或装置治疗经验都处于起步阶段，但研究者们也正在进行更加重要的尝试。

        TriCinch装置可以通过三尖瓣环中的螺丝锥进行经股动脉固定。在下腔静脉布置的自扩张式镍钛合金支架可发挥恰当的牵引作用，减少瓣膜的前后径，改善小叶接合。三尖瓣反流也可用MitraClip系统的边对边修复进行治疗。另一种减少TR的装置是FORMA系统，这是一种可部署在三尖瓣口的瓣膜垫片/咬合器，可为自体瓣的接合提供平台以减少反流。

        研究已经证实了这些手术的可行性和安全性，但它们应用的经验有限，也需要更多的数据来评估其有效性。总体来说，过去一年中出现了很多治疗瓣膜性心脏病的新证据，它们为即将颁布的ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南提供了依据。

        编译自：The year in cardiology 2016: valvular heart disease. EHJ. 9 November 2016