前两天在医学界心血管频道微信里，有位微友抛出疑问，“植入体内的冠脉支架还能取出来吗”?我寻思了一下，虽然少见，倒还真有两种情况支架会被取出，没想到这位微友想说的情况却和我想的是两回事，于是就有了今天这篇文章。文章放到这里只是想让更多医生、患者更了解支架，对支架有更多的认识(文章主要分两部分，希望大家能认真读完~因为小编读着读着想了好多好多)。

        一

        两种需取出支架的情况

        我想到的两种需要取出支架的情况：

        一为冠脉介入术中不慎出现支架脱载，导致支架放在了不该放的部位，此时支架就相当于一个异物;二为已经植入冠脉支架后的冠心病患者，在冠脉搭桥术中，因为支架已经堵塞，且搭桥没有其他吻合点，只好取出原来的支架，修整局部冠状动脉后再完成搭桥。

        图片引自healthinformatics.wikispaces.com

        支架脱载，以现在的工艺和操作技术，发生率很低，所以可能熟悉度较小。如上图，目前基本所有的冠脉支架都是球扩的，即在出厂时，支架压缩装载在球囊外，医生术中将支架定位在病变部位，然后加压打开球囊，使得支架张开贴附在血管壁。如果在操作过程中，未送达病变部位，支架就从球囊表面脱落或因球囊提早打开，则支架掉落，植入在体内错误的位置，即为支架脱载。此时，则需要评估取出支架的损伤和这枚脱载的支架可能造成的风险的利弊了，如果可行，且损伤可以接受，则要取出。

        知识链接1：冠脉支架脱载的原因[1]

        冠脉病变的复杂性是导致支架脱载的主要原因，最近有荟萃分析显示，冠脉迂曲和/或钙化是引起冠脉支架脱载最常见的原因(36%)。其解剖因素是冠状动脉中度或者严重弯曲、近端冠状动脉严重成角及中度或者严重钙化。

        操作相关因素包括:

        (1)病变预扩张不充分、试图穿过坚硬的冠脉病变时支架从球囊上剥落下来;或试图穿过病变时不成功，支架部分或完全被卡住，回撤球囊时支架即与球囊分离。

        (2)指引导管不同轴，试图回撤变形的支架时，支架变形部分刮擦指引导管口部导致支架脱载。

        (3)分支开口支架突出过多，主支支架时钩挂分支支架导致支架脱载。

        搭桥术中取出支架也比较罕见，毕竟支架即使堵了，桥还可以往冠脉的远段搭。而且通过植入一段时间后，支架表面已内皮化，取也有相当难度。

        知识链接2：中国2016 PCI指南新增并发症处理的推荐

        辅助技术：推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(IIa，C)。对于选择性患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞性病变及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入(IIa，B)。

        对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠脉动脉造影目测直径狭窄50%~90%的病变行FFR评估。

        OCT对于诊断血栓、造影未识别的板块破裂以及支架膨胀不良的价值优于IVUS(IIa，C)。对于选择性患者，OCT可以又换支架置入(IIb，C)。

        支架选择：指南首次推荐以下患者优选新一代DES：

        1)临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并188bet在线平台网址 、冠心病河滨慢性肾脏疾病;

        2)病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变;

        3)左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞(CTO)病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。

        4. 对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。

        二

        真实情况另有隐情

        结果，该微友提问的出发点并不是我所述的两种情况，而是因为病人植入支架后，心理压力大，想取出支架。这就让我想起人民日报著名记者白剑锋写的一篇文章[2]。

        其转述胡大一讲的一个故事："一位病人做完支架后，医生说做得很好，通过检查没有发现症状，但病人回去后每天晚上都睡不着，说支架在心脏里响，医生不相信。后来，这名医生自己也得了心肌梗死，放了支架后，才知道晚上一个人的时候，支架真的在心脏里响。"

        再回想一下，我确实也碰到过病人询问，植入体内的冠脉支架是否可以取出。粗略一想，病人的心理也出问题了，该看看双心门诊，得同时解决心脏和心理问题。困境是，虽然胡大一已经倡导双心医学多年，但双心门诊并不多，这是为何?植入一枚支架，从穿刺到拔鞘，简单的病例，快的医生只需操作十数分钟。而完成一次良好的双心门诊诊疗，从评估心脏、心理情况，到心理治疗，数十分钟怕是会显得很短暂。请问，相较之下，为什么不能保障医生去听懂“支架的叹息”?

        很多植入支架的病人，是误解乃至痛恨支架的。支架贵，病情好转后主要关注转而心疼钱了。更因为支架放了要吃药，现今国内流行的药物洗脱支架，需要更严格的阿司匹林加氯吡格雷双抗血小板，很多医生也反复强调这点，使得患者误以为，正是因为放了支架才需要吃药，特别是那些术前不服药的人更易如此生怨，虽然实际情况是冠心病，不管是否植入支架，基本的药物治疗本就是需要长期的。加上，现在通常的医疗流程是，术前谈话的对象常是家属，待到支架放进去了，病人才知晓，就更加容易造成其误解，总有一部分病人是容易趋向偏执的，或者被当下满天飞的"仇支架"言论所蛊惑。

        植入体内的支架基本上是不取的，如何减少关于支架的叹息，需要大家一起来努力作些改变。

        知识链接3：双心医学

        “双心医学”(Psycho—Cardiology)，是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科。 双心医学重视诊治心血管疾病和同时存在的心理问题，提倡心血管和心理的双心健康，追求心身完整，为患者提供必要的心理支持和治疗，可大大降低死亡率。同时避免了过度检查和对心理疾病的误诊，深受患者赞许。

        “双心医疗”和生物医学的需求层次论相合，其实质是尊重患者是一定的社会背景中的人，注重社会心理效应对疾病的相互影响，把患者心血管疾病的发生、发展和转归，看成是一个系统工程，对心血管疾病和可能合并的精神-心理因素进行仔细梳理，在此基础上，以严格的循证医学证据为指南，对患者进行准确的诊治和一级、二级、三级预防，引入现代心脏康复观念，并对患者展开长期、定期随访。——与目前把患者当成机器来修理的医疗模式截然不同，“双心医学”，是一种真正意义的“人文医学”。

        参考文献：

        1.《冠脉支架脱载的治疗策略与临床结果》. 朱中玉，高传玉. 第三届中国心脏重症大会论文汇编.

        2.《谁能听懂"支架的叹息"》 白剑峰.